On est devant une lésion de bifurcation de l’IVA/DG1 Medina 1.1.1 avec une atteinte diffuse de la diagonale sur son premier segment. Celle-ci est une artère bien développée faisant au moins 2.75 mm de diamètre et une longueur assez conséquente. Ce qui indique le recours à une technique à 2 stents d’emblée vu que cette branche fille n’est pas négligeable. L’angle de la bifurcation <70° est plutôt en faveur d’une technique à 2 stents qui sécurisera l’accès à la diagonale d’abord : (Culotte élective, DK Crush)(1). Le choix de la technique obéit maintenant à des paramètres incluant la préférence de l’opérateur et le matériel disponible. La culotte élective impliquerait le choix d’un stent long (distance à traiter pour la diagonale avec au moins 10mm pour le POT sur l’IVA avec un potentiel d’expansion satisfaisant pour pouvoir atteindre les 4mm de diamètre de l’IVA proximale. Le DK Crush, en théorie, serait la technique de choix vu les preuves disponibles(2), mais sur le plan pratique c’est une technique assez complexe et même entre de mains experte la difficulté de regagner la branche fille après stenting reste un obstacle majeur qui sera franchi par d’avantage de manipulation à l’aide des microcathéters à double lumière ou à extrémité orientable(3) qui ne sont pas toujours disponible dans toutes les salles de cathétérismes. Finalement la technique :
« The Reverse T stenting and small protrusion technique » employé chez ce patient est une technique qu’on peut utiliser dans les mêmes indications DK crush. Cette technique est plus simple car toujours réalisable en 6 French avec peu de chevauchement de métal. Piéger un guide n’est pas nécessaire et il n’est pas nécessaire de passer un 2ème stent à travers les mailles du premier déployé qui est un avantage par rapport au TAP classique(4). Les étapes de cette technique réalisée chez le patient sont décrites dans la figure 2.
Références
1. Jens Flensted Lassen, Niels Ramsing Holm, Adrian P. Banning, Francesco Burzotta, Thierry Lefèvre, Alaide Chieffo, et al. Percutaneous coronary intervention for coronary bifurcation disease: 11th consensus document from the European Bifurcation Club. EuroIntervention. 16 mai 2016;12(1):38‑46.
2. Chen X, Li X, Zhang J-J, Han Y, Kan J, Chen L, et al. 3-Year Outcomes of the DKCRUSH-V Trial Comparing DK Crush With Provisional Stenting for Left Main Bifurcation Lesions. JACC Cardiovasc Interv. 14 oct 2019;12(19):1927‑37.
3. Brilakis ES, Burke MN, Banerjee S. DK-Crush Should Become Preferred Strategy for Treating Unprotected LM Bifurcation Lesions. J Am Coll Cardiol. nov 2017;70(21):2618‑20.
4. Tsiafoutis I, Zografos T, Antonakopoulos A, Koutouzis M, Tsigkas G, Bourboulis N, et al. The Reverse T-Stenting and Small Protrusion Technique: A Novel Technique for Coronary Bifurcation Lesions. :2.