Cardiologie interventionnelle - Cas du mois - STCCCV
Un tatouage que j’ai pas aimé ..
Patient âgé de 80 ans aux antécédents : HTA , DNID , RAO serré traité par un TAVI en janvier 2017 admis pour une angioplastie programmée de l’IVA moyenne ( Angor d’effort invalidant avec Echo de stress + en antéroseptoapical)
4 h après l’angioplastie , altération de l’état hémodynamique du patient avec TAS = 80 mmhg sans douleur thoracique avec à l’ ECG : tachycardie sinusale , QRS fins , pas de modifications de la repolarisation
ETT: Épanchement péricardique circonférentiel de grande abondance avec collapsus du VD
Ainsi ; le patient a eu un drainage péricardique en urgence (600cc de liquide hématique ) et une Coronarographie qui montre un tatouage en regard de l’IVA apicale ( séquence 1)
Les Réponses
Quelle est votre conduite à tenir ?
Réponse et Commentaires
Les perforations coronaires surviennent dans 0,2 – 0,8 % des interventions coronariennes percutanées.
Elles se produisent le plus fréquemment lors du traitement des lésions complexes (occlusion chroniques, lésions calcifiées, tortuosités importantes, anastomose de pontage ) ainsi que lors de l'utilisation des techniques d'athérectomie , des guides hydrophiles ou rigides ou suite à un surdimensionnement du ballon ou du stent [1].
Elles se caractérisent à l'angiographie par un tatouage ou une extravasation du produit de contraste au niveau d'une artère coronaire, et sont généralement reconnues immédiatement.
La conséquence la plus grave des perforations coronaires est la tamponnade qui peut être tardive et peut mener au décès[2].
La prise en charge thérapeutique dépend du type de perforation ( Classification de Ellis[3]) et du retentissement hémodynamique.
Dans notre cas , il s’agit d’une perforation coronaire Type III distale par le guide d’angioplastie (Whisper extrasupport : guide hydrophile).
Plusieurs modalités thérapeutiques ont été validées pour traiter ce type de perforation [1-4] : inflation prolongée au ballon à basse pression (5 à 10 minutes) et/ou embolisation par un Coil ; un MicroplugVasculaire ; le Polyvinyl Alcool ;ou par la graisse sous cutanée. Cependant, l’intérêt d’une neutralisation de la coagulation par protamine reste encore un sujet de débat .
Pour notre patient , on a opté pour une embolisation par Coil: un cathétérisme sélectif de l’IVA distale a été fait par un Microcathéter Finecross (Terumo) via un guide conventionnel BMW ainsi deux Coils Vortex (Boston Scientific) ont été libérés en amont de la perforation à travers le Finecross ce qui a permis de colmater la brèche . (séquences 2,3,4)
L’ évolution ultérieur était favorable avec stabilisation de l’état hémodynamique et absence de récidive de l’épanchement péricardique .
2/Coronary Artery Perforation and Tamponade Incidence, Risk Factors, Predictors and Outcomes From 12 Years' Data of the SCAAR Registry. Harnek J, James S, Lagerqvist B. Circ J. 2019 Dec 25;84(1):43-53.