Un bracelet qui détermine le taux de troponine et prédit l’occlusion coronaire !!!

Le port d'un bracelet pourrait-il aider à prédire une crise cardiaque ? Cet essai clinique a tenté de répondre à cette question. Exclure un syndrome coronarien aigu à l'urgence n'est pas toujours facile. Le taux de troponine hypersensible calculé sur un échantillon de sang aide, mais le temps passé à recueillir le résultat est toujours un problème. Un nouveau dispositif de balayage spectrophotométrique infrarouge transdermique porté au poignet pourrait donner la réponse en 5 minutes et a été testé en pratique clinique. Son efficacité dans la prédiction du taux de troponine I a été évaluée.

Il s'agit d'une étude prospective multicentrique observationnelle menée en Inde. Les patients présentant des douleurs thoraciques et des modifications ischémiques ECG ont été inclus. Les patients avec des tatouages, des cicatrices ou des lésions cutanées qui pourraient entraver la numérisation étaient parmi les personnes exclues. Tous les patients éligibles ont subi une anamnèse détaillée, un électrocardiogramme à 12 dérivations, une troponine-I cardiaque à haute sensibilité (hs-cTnI) sur un prélèvement sanguin, un scan transdermique par le dispositif testé, une échocardiographie et une angiographie coronaire. Les données collectées à partir de trois sites ont été envoyées dans un cloud pour un processus d'apprentissage automatique. Il a été validé avec le taux  hs-cTnI à partir d'un des deux sites restants et testé pour l'exactitude avec des données recueillies sur les deux sites.

 L'étude a recruté 238 patients. L'ISS transdermique a prédit un niveau élevé de hs-cTnI avec une précision de 90%, une sensibilité de 86% et une spécificité de 82%. Un test transdermique anormal était également associé à une obstruction coronaire avec un Odds Ratio (OR) 3,64, 95% IC [1,11-11,87], p = 0,031. Il était associé à une anomalie du de la cinétique ventriculaire (OR). 3,37, 95% IC [1,02-11,15], p = 0,046.

Conclusion : Il s'agit de la première étude qui a montré la précision d'une estimation sans prélèvement sanguin de la troponine par un scan transdermique et la faisabilité d'un tel test en milieu clinique. Un futur essai à grande échelle pourrait étudier l'impact de ce dispositif sur le diagnostic préhospitalier précoce.

 

Risque inflammatoire résiduel à l’ère des statines: Analyse des données de 31,197 Patients inclus dans les études PROMINENT, REDUCE-IT, et STRENGTH

Il est bien établi qu'un risque cardiovasculaire résiduel persiste malgré la baisse du taux du LDL-C obtenue sous statines. On sait également que le taux de HDL-C est inversement associé à la survenue d'une maladie coronaire et ce, indépendamment du niveau du taux de LDL-C. 

Il est généralement admis que l'athérosclérose est une condition fondamentalement inflammatoire et que, chez les coronariens, un fort taux de CRP-us qui en est le biomarqueur, est un facteur prédictif indépendant du risque de survenue d'évènements adverses, risque qui s'ajoute à celui lié à un taux élevé de LDL-C. En effet, l'inflammation diminue la concentration en HDL-C dont elle pourrait compromettre les fonctions anti-inflammatoires.

Les données concernant la CRP-us sont complexes, tant sur le plan physiopathologique qu’épidémiologique. Ainsi, dans les études d’observation, si une corrélation est parfois mise en évidence entre la valeur de CRP-us et le risque CV, la significativité de celle-ci disparaît le plus souvent lorsque le résultat est ajusté à d’autres marqueurs.

Plusieurs éléments récents semblent cependant indiquer que la CRP-us pourraient être un facteur de risque CV indépendant notamment en cas de taux très élevés et d’association à la présence de remnants de cholestérol. Leur effet pathogène passerait par une augmentation de l’inflammation.

Dans la présente analyse systématique, les investigateurs ont examiné si la prise de médicaments hypolipémiants contemporains (IPE, pemafibrate, acide gras oméga-3) était associée à des changements des marqueurs inflammatoires comme la CRP ultra-sensible chez les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé et recevant une thérapie conventionnelle par statines.

Cette analyse a inclus 31 245 patients.

Critères d’inclusion : • Patients en prévention primaire ou secondaire d’une maladie cardiovasculaire avérée

• Disponibilité de la CRP-us de base et du LDL-c.

Critères primaires de l’analyse : Le taux de MACE le plus élevé versus le plus bas quartile de base pour la CRPus et le taux de LDL-c.

Les principaux résultats sont présentés dans la figure suivante.

En conclusion, chez les patients atteints ou présentant un risque élevé de maladies cardiovasculaires traités par statines, l'inflammation, mesurée par le niveau de la CRP-us, a un impact plus important sur le risque cardiovasculaire et la mortalité que niveau du LDL-c de base.

Ces résultats nous rappellent ceux d'une étude phare : l'étude Jupiter, dans laquelle le taux de CRP-us s’est révélé être un marqueur du risque aussi puissant que la présence d’une maladie CV avérée ou d’un diabète.

 

Objectif de l’étude : Évaluer la stratégie d'utilisation d'un moniteur de radiofréquence pour le suivi des patients en insuffisance cardiaque par rapport à un groupe témoin.

Le Système μCor : c’est un système sans fils avec des patchs collé à la paroi thoracique du patient, peut être porté sur les 24 heures ayant pour objectif l’estimation de la congestion pulmonaire via des impulsions de radiofréquence enregistrées .Ce système fournit les données suivants : l’index d’impédance thoracique, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire.

Design de l’étude : étude de type interventionnel débuté en novembre 2019 multicentrique finira en juin 2023 recrutant un total de 500 patients (266 patients sont collectés jusqu’à ce jour), en double aveugle. Sont inclus les patients âgés de plus de 21 ans admis pour un tableau IC dans les 10 jours précédents indépendamment de leur FEVG. Sont exclus les patients avec CD/LVAD/dialyse/PCI à l'admission initiale.

MÉTHODES :

Indice de fluidité thoracique : Métrique sans unité à partir des données de RF. Seuil : 1,2

L’appareil est porté pour 90 jours. Appel hebdomadaire et rendez-vous mensuel.

 Intervention : Avertir si seuil de congestion dépassé depuis plus de 3 jours

 Le groupe Contrôle : pratique courante.

RÉSULTATS :

Réduction de 38% du risque relatif de ré hospitalisation sur les 90 jours qui suivent l’épisode actuel. Réduction de 7% du risque absolu de ré hospitalisation dans

Réduction de 38% du risque relatif de ré hospitalisation sur les 90 jours qui suivent l’épisode actuel. Réduction de 7% du risque absolu de ré hospitalisation dans les 90 jours. Amélioration significative de 12 points de la qualité de vie (KCCQ) .NNT est de 14.3

 

CONCLUSIONS :

 L'utilisation d'alertes de congestion RF via le dispositif μCOR entraîne une réduction relative de 38 % et absolue de 7% des réadmissions pour IC.le NNT est de 14.3

Cette stratégie améliore la qualité de vie des patients.

Référence :

Boehmer J, et al. Impact of Heart Failure Management Using Thoracic Fluid Monitoring From a Novel Wearable Sensor: Results of the Benefits of Microcor (μCor™) in Ambulatory Decompensated Heart Failure (BMAD) Trial. Presented as Late-Breaking Clinical Trial at the 2023 American College of Cardiology Annual Scientific Session, March 6, 2023.

LIVE-HCM: l’exercice intense non associé à un risque accru d’événements cardiaques chez les patients atteints de CMH

Le risque d'arythmie ventriculaire et de mort subite a conduit à restreindre l'activité physique intense pour les personnes atteintes de cardiomyopathie hypertrophique (CMH)

Objectif : Déterminer si la pratique d'exercices vigoureux, y compris les sports de compétition, est associée à un risque accru d'arythmie ventriculaire potentiellement mortelle et/ou de mortalité chez les personnes atteintes de CMH, suivies de manière prospective sur trois ans

Méthode : 

Etude prospective multicentrique (42 sites) entre mai 2015 – février 2019 faite par une auto-inscription des patients à l’étude. L’éligibilité est confirmée par examen des dossiers médicaux et l’échographie cardiaque. Un questionnaire sur l’activité physique a été rempli par les patients. Critères d’inclusion : CMH ou une variante génétique de la CMH mais sans hypertrophie ventriculaire gauche. Critères d’exclusion : Conditions empêchant l'exercice (y compris NYHA Classe III ou IV), maladie infiltrante, incapacité à remplir les questionnaires

Les participants sont interrogés tous les 6 mois pour la survenue d'événements : Décès, Arrêt cardiaque réanimé, Syncope - arythmique certaine ou probable, Choc approprié d'un défibrillateur automatique implantable.

Résultats : Ceux pratiquants l'exercice vigoureux ne sont pas à risque de mortalité, d'arrêt cardiaque, de chocs DAI appropriés ou de syncope par rapport aux personnes qui faisaient de l'exercice. physique d'intensité faible à modérée. Les analyses secondaires ont comparé l'incidence du critère composite entre les groupes vigoureux et sédentaires (HR, 0,77 ; IC à 90 %, 0,45-1,30 ; p = 0,41), modérés et sédentaires (HR, 0,69 ; IC à 90 %, 0,40-1,16 ; p = 0,24) et vigoureux vs modéré (HR, 1,12 ; IC à 90 %, 0,73-1,71 ; p = 0,66). Tous les événements se sont produits chez les participants atteints de HCM manifeste, et aucun ne s'est produit chez ceux qui ne portaient que la variante génétique. Les personnes qui participaient à des sports de compétition à haute intensité n'étaient pas plus exposées à un risque accru.

Les taux d'événements globaux étaient faibles, avec < 5 % d'entre eux ayant atteint le critère d'évaluation composite sur 3 ans

Les données de cette étude sont contre la restriction de l'exercice vigoureux chez les patients atteints de HCM.

Tableaux I : Endpoint events

Tableau II : Hazard Ratios for composite endpoint comparing vigorous versus non-vigorous groups

COORDINATE-DIABETES : une approche coordonnée améliore la prise e charge thérapeutique des diabétiques de type 2 ayant une atteinte cardio-vasculaire athéroscléreuse

COORDINATE-DIABETES est un essai clinique randomisé mené aux états unis. L’objectif était d'évaluer l'effet d'une intervention intégrant l'évaluation, l'éducation et le retour d'information et associant un cardiologue, un endocrinologue et un spécialiste en implémentation sur la prescription de trois groupes de médicaments recommandés (statines de haute intensité, IEC ou ARA II, et inhibiteurs de SGLT2 et/ou analogues GLP-1RA) chez des adultes souffrant de diabète de type 2 et de maladies cardiovasculaires athérosclérotiques.

Le critère de jugement primaire était la proportion de patients à qui l'on a prescrit les trois groupes de thérapies recommandées 6 à 12 mois après l’inclusion.

Il y avait 459 participants inscrits dans le groupe d'intervention et 590 participants inscrits dans le groupe de soins habituels.

L'analyse du résultat primaire a été basée sur 457 participants (99,6%) dans le groupe d'intervention et 588 participants (99,7%) dans le groupe de soins habituels. Le suivi était effectué à 6 mois ou 12 mois. Au total, 1 021 participants (97,3 %) disposaient de données sur la médication à 12 mois. A la dernière visite de suivi, les participants du groupe d'intervention étaient plus susceptibles que ceux du groupe de soins habituels de se voir prescrire les 3 groupes thérapeutiques recommandés (statines à haute intensité, IEC ou ARA, et inhibiteurs du SGLT et/ou analogues GLP-1) (173/457 [37,9%] vs 85/588 [14,5 %], respectivement, soit une différence de 23,4 % ; odds ratio [OR], 4,46 [IC 95 %, 2,55-7,80], p < 0,001). Cette différence s'explique principalement par une forte augmentation des prescriptions d'inhibiteurs du SGLT2 et d’analogues GLP1.

Un résultat secondaire composite de décès toutes causes confondues ou d'hospitalisation pour infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque décompensée ou revascularisation urgente a été observé chez 5 % du groupe d'intervention et 6,8 % du groupe de soins habituels (rapport de risque ajusté, 0,79 ; IC 95 %, 0,46-1,33).

 

Selon les résultats de l'essai COORDINATE-DIABETES, une intervention coordonnée pluridisciplinaire a permis de multiplier par plus de quatre la probabilité que les patients atteints de diabète de type 2 et de maladie cardiovasculaire athérosclérotique se voient prescrire trois classes de médicaments recommandés afin d’améliorer leur pronostic cardio-vasculaire.

Courbe de survie de Kaplan-Meier du résultat clinique secondaire (critère composite associant décès toutes causes confondues, ou hospitalisation pour infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque décompensée ou revascularisation urgente)

Référence :

Neha J. Pagidipati et al. Coordinated Care to Optimize Cardiovascular Preventive Therapies in Type 2 Diabetes A Randomized Clinical Trial, JAMA Published online March 6, 2023 doi:10.1001/jama.2023.2854

Essai Freedom COVID : Stratégies d'anticoagulation chez les patients Covid-19 hospitalisés dans un état non critique

Description :

L'objectif de l'essai était d'évaluer l'anticoagulation prophylactique par rapport à l'anticoagulation thérapeutique chez les patients, hospitalisés suite à une infection par coronavirus (COVID-19) et présentant une forme non grave.

Conception de l'étude :

Les patients hospitalisés suite à une forme non sévère d’une infection à COVID-19 ont été randomisés entre l'énoxaparine prophylactique (n = 1 141), l'énoxaparine thérapeutique         (n = 1 136) et l'apixaban thérapeutique (n = 1 121).

L'énoxaparine prophylactique était administrée à la dose de 40 mg par jour en sous-cutané.  La dose thérapeutique était 1 mg/kg par voie sous-cutanée deux fois par jour.

L'apixaban à dose thérapeutique était administré à la dose de 5 mg per os deux fois par jour.

Le nombre total de patients inclus dans l’étude était 3 398 patients, la durée du suivi était 30 jours. L’âge moyen des patients était 53 ans, 40% des patients étaient des femmes, 25% des patients étaient diabétiques

Les principaux résultats :

Le critère primaire (mortalité toutes causes confondues, l’hospitalisation en unité de soins intensifs, les accidents thromboemboliques ou l'accident vasculaire cérébral ischémique) est observé chez 13,2 % des patients du groupe énoxaparine prophylactique contre 11,3 % des patients du groupe anticoagulation à dose thérapeutique (p = 0,11). (Fig1)

Les résultats secondaires

	Enoxaparine (dose prophylctiaque)	Enoxaparine(dose thérapeutique) Apixaban (dose thérapeutique	p
Mortalité globale	7%	4.9%	0.01
Intubation	8.4%	6.4%	0.03
Saignement majeur	0.1%	0.4%	0.18

 

Interprétation :

Parmi les patients hospitalisés pour des formes non sévères d’infection COVID-19, l'anticoagulation thérapeutique n'a pas réduit le critère composite à 30 jours ; cependant, elle a été associée à une réduction des résultats secondaires tel que la mortalité toutes causes confondues et l'intubation par rapport à l'anticoagulation prophylactique. Les saignements étaient faibles et comparables entre les groupes de traitement.

 

 

Le critère composite (mortalité toutes causes confondues, l’hospitalisation en unité de soins intensifs, les accidents thromboemboliques ou l'accident vasculaire cérébral ischémique)

 

Figure 1 : Le critère primaire (mortalité toutes causes confondues, l’hospitalisation en unité de soins intensifs, les accidents thromboemboliques ou l'accident vasculaire cérébral ischémique chez les patients du groupe énoxaparine prophylactique et les patients du groupe anticoagulation à dose thérapeutique

 

INTRODUCTION   :L’insuffisance  cardiaque (IC)  à FE préservée HFpEF représente >50% de toutes les  IC , la majorité des thérapies  se sont révélé peu efficaces  à  part    les inhibiteur de la SGLT2    , en effet  cette classe thérapeutique  diminue LE risque d'hospitalisations et de décès CV .L'élévation des pressions de remplissage du cœur gauche au repos et à l'effort représente la perturbation hémodynamique caractéristique de LIC avec FE Préservée  .l'objectif de cette étude est de déterminer si le traitement par la Dapagliflozine (DAPA) pendant 6 mois améliorera la pression capillaire pulmonaire (PCWP) à l'effort et métabolisme cardiaque le  dans HFpEF)

Méthodes :un essai contrôlé, randomisé, monocentrique et en double aveugle. Les patients inclus étaient ceux avec une HFpEF (FEVG ≥50 %) en classe NYHA 2 ou 3 et avec une pression capillaire pulmonaire (Pcap) ≥25 mmHg à l’effort. Les critères d’exclusion étaient la présence d’un diabète de type 1, une cardiomyopathie, une maladie péricardique, une autre cause de dyspnée ou une insuffisance cardiaque non liée à l’HFpEF.  les patients étaient randomisés dans un bras dapagliflozine 10 mg/jour ou dans un bras placebo pour une durée de 24 semaines. Les patients bénéficiaient à l’inclusion et après 24 semaines de traitement d’une évaluation hémodynamique invasive au repos et à l’effort permettant de mesurer la Pcap, la pression de l’oreillette droite (POD), la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm), ainsi que, via un prélèvement sanguin per cathétérisme, le volume sanguin total, le volume plasmatique et le volume des globules rouges.  Le critère de jugement principal était l’évolution de la Pcap mesurée par cathétérisme cardiaque en fin d’expiration, moyennée sur 3 battements, au repos et à l’effort, après 24 semaines de traitement

Le critère de jugement secondaire était pressions  de l’oreillette droite  et  PAPm  au repos et à l'effort -  le volumes de plasma, de sang et de globules rouges directement mesurés - poids corporel

 Résultats : Entre l’inclusion et 24 semaines, le traitement par dapagliflozine a permis une réduction de la Pcap plus importante que le placebo, aussi bien au repos (-3.5 mmHg, intervalle de confiance à 95 % (CI 95 %) -6.7 à -0.4, p=0.029) qu’à l’effort (-6.1 mmHg, 95% CI -11.2 à -1.0, p=0.019) (figure1°

 

Au repos, il existe une tendance non significative pour une diminution de la POD dans le groupe dapagliflozine (-1.9 mmHg, CI95% -4.1 à 0.2 mmHg, p=0.077), alors qu’aucune différence n’a été observée pour l’évolution de la PAPm (-2.8 mmHg, CI95 % -6.6 à 1.0 mmHg, p=0.14).À l’effort, la dapagliflozine est associée à une diminution significative de la POD (-4.2 mmHg, CI95 % -7.3 à -1.0, p=0.010) et de la PAPm (-5.9 mmHg, CI95 % -10.9 à -0.9, p=0.022).

la dapagliflozine a été associée à une perte de poids de 3,5 kg. Alors qu’aucune différence entre les deux groupes n’est notée pour le volume sanguin total et le volume des globules rouges, les patients du groupe dapagliflozine ont connu une réduction significative de leur volume plasmatique (-285 mL, CI95 % -510 à -60 mL, p=0.015).Il existait une corrélation significative entre la perte de poids et la diminution de la Pcap au repos (r=0.51, p=0.001) comme à l’effort (r=0.43, p=0.009

 

CONCLUSION : Dans cette étude, un traitement par dapagliflozine pendant 24 semaines a permis une réduction significative de la Pcap au repos et à l’exercice en comparaison au placebo chez des patients avec HFpEF. La dapagliflozine a également permis une réduction de la POD et de la PAPm à l’effort, ainsi qu’une diminution du poids corporel et du volume plasmatique. Il existe de plus une corrélation significative entre la perte de poids et la diminution de la Pcap.

 Références

1 sAnker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2021 Aug 27;0(0):null.

2Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022 Sep 22;387(12):1089–98

 

L'étude IMPLEMENT-HF : Sécurité et efficacité de l'optimisation thérapeutique guidée par les soins virtuels pendant l'hospitalisation des patients avec une insuffisance cardiaque à FEVG reduite

L'optimisation thérapeutique chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque à FECG réduit représente un défi majeur dans la prise en charge de cette maladie ; en fait, l'utilisation du traitement médical recommandé est resté historiquement faible. Ankeet S. Bhatt, MD, MBA, MSc, et al. ont mené l'essai IMPLEMENT HF pour évaluer la sécurité d'une stratégie de d'optimisation du traitement médical recommandé guidée par une équipe de soins virtuelle ainsi que son efficacité pour améliorer la thérapie chez ces patients  pendant les hospitalisations. Les patients provenaient de trois centres d'un système intégré de prestation de soins de santé entre octobre 2021 et juin 2022. Les patients ont ensuite été répartis selon le mois de naissance en deux groupes : soins habituels ou intervention guidée par une équipe de soins virtuels. Dans le groupe de l'équipe de soins virtuels, les cliniciens ont reçu une suggestion quotidienne d'optimisation du traitement médical de la part d'une équipe de médecins-pharmaciens utilisant un algorithme fondé sur des données scientifiques. Les suggestions comprenaient les ß-bloquants, les ACEi/ARB/ARNI, les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM] et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2i)). Sur 252 consultations cliniques (stratégie guidée par l'équipe de soins virtuels : 107 ; soins habituels : 145), l'âge moyen était de 69 ans, 85 patients (34 %) étaient des femmes, 35 (14 %) étaient noirs et 43 (17 %) étaient hispaniques. Le critère d'évaluation principal était l'amélioration du traitement précoce des quatre principales classes de médicaments (ß-bloquants, ACEi/ARB/ARNI, ARM, SGLT2i). L'efficacité a été mesurée par la variation intra-hospitalière du score d'optimisation (+2 initiations, +1 augmentations de dose, -1 diminutions de dose, -2 arrêts de traitement additionnés pour toutes les classes), et les résultats de sécurité intra-hospitaliers ont été analysés de manière indépendante par un comité d'événements cliniques. Les résultats ont montré que la stratégie de l'équipe de soins virtuelle a significativement amélioré les scores d'optimisation du traitement recommandé  par rapport aux soins habituels (différence ajustée, 1,2 ; intervalle de confiance à 95% [IC], 0,7 - 1,8 ; P <.001). Dans l'équipe de soins virtuelle respectivement, il y avait un taux plus élevé de nouvelles initiations de traitement (44% vs. 23% ; p=0,001) et d'intensifications thérapeutique ( 50% vs. 28% ; p=0,001). Les données de sécurité ont montré que 21% des patients du groupe de l'équipe de soins virtuels et 28% du groupe de soins habituels ont connu un ou plusieurs événements graves (P = .30), avec des taux similaires de lésions rénales aiguës, de bradycardie, d'hypotension et d'hyperkaliémie. Les bénéfices étaient cohérents dans la plupart des sous-groupes, y compris les hospitalisations pour des indications autres que l'insuffisance cardiaque et d'insuffisance cardiaque de NOVO, avec un bénéfice moindre chez les patients hispaniques .En conclusion ,une stratégie guidée par une équipe de soins virtuelle pour l'optimisation de la thérapie médicale recommandé

s'est avérée sûre et a permis d'améliorer la prise en charge des patients avec une insuffisance cardiaque à FEVG réduite.

Figure 1 : Score d'optimisation dans le groupe guidé par l'équipe de soins virtuels et dans le groupe de soins habituels

Référence

 Bhatt A, Varshney A, Moscone A, et al. Virtual Care Team-Guided Therapeutic Optimization During Hospitalization in Patients with Heart Failure: The IMPLEMENT-HF Study. J Am Coll Cardiol. null2023, 0 (0) .

Etude Pivot PULSED AF : Electroporation dans le traitement  de la fibrillation atriale

Problématique :

Les techniques d'ablation thermique (radiofréquence, cryoablation) ou par laser de la FA risquent d'endommager les structures environnantes. L'ablation par champ pulsé (PFA), en revanche, est une modalité non thermique d'ablation par électroporation irréversible qui consiste à produire des microchocs électriques de haut voltage pour ouvrir des pores dans les membranes des cellules cardiaques ciblées, ce qui entraîne leur destruction. Du fait de cet effet lésionnel spécifique sur le tissu cardiaque, l’hypothèse est que l’ablation par électroporation peut réduire le risque de complications associées aux procédures déjà utilisées, telles que des dommages à l’œsophage ou au nerf phrénique.

 

L'objectif de cet essai était d'évaluer la sécurité et l'efficacité  de l'ablation par champ pulsé PulseSelect dans le traitement de la fibrillation auriculaire paroxystique ou persistante.

 

MÉTHODES :`

PULSED AF est un essai pilote mené dans 41 centres de neuf pays portant sur des patients traités par électroporation pour une  fibrillation auriculaire paroxystique ou persistante symptomatique  et réfractaire aux antiarythmiques. Tous les patients ont été suivis pendant un an à l'aide d'une surveillance transtéléphonique hebdomadaire, d'ECG réalisés à 3, 6 et 12 mois et d'une surveillance Holter à 24 heures, 6 et 12 mois.

Le critère principal d'efficacité était l'absence d'échec aigu de la procédure, de récidive d'arythmies auriculaires, de nouvelle ablation, de cardioversion, de chirurgie de l'oreillette gauche ou d'augmentation du nombre de médicaments antiarythmiques pendant les 12 premiers mois, après un période de blanking de 90 jours. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient la qualité de vie, évaluée par les questionnaires AFEQT (Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life) et EQ-5D (European Quality of Life-5 Dimensions).

Le principal critère d'évaluation de la sécurité était l'absence d'un ensemble d'événements indésirables graves liés à l'intervention et au dispositif.

 

RÉSULTATS :

383 patients ont été recrutés  mais seulement 300 inclus dans la cohorte d'analyse primaire dont 150 patients en FA paroxystique (âge moyen 63,4 ans ; 64 % d'hommes) et 150 patients en FA persistante (âge moyen 66,0 ans ; 75 % d'hommes). Le taux d’isolation aigu des veines pulmonaires était de 100 % avec un temps moyen de procédure de 60 minutes. Le temps moyen de délivrance d'énergie était inférieur à 30 secondes dans chacune des 2 cohortes de patients (25±8 secondes et 29±10 secondes par procédure de FA paroxystique et persistante, respectivement).

Deux échecs de procédure aigus sont survenus dans le groupe de FA persistante, résultant de l'utilisation d'un autre dispositif pour l'ablation de structures auriculaires gauches en dehors des veines pulmonaires.

En ce qui concerne la sécurité de la procédure, le taux de complication majeure péri-procédurale était de 0,7 % ( IC à 95 %, 0,1 à 4,6) dans chacune des deux cohortes de patients: un accident vasculaire cérébral dans le groupe FA paroxystique et une tamponnade nécessitant un drainage dans le groupe FA persistante. Aucune paralysie du nerf phrénique, de complication œsophagienne ou de sténose de veine pulmonaire n’était observée. Un taux de 9 % de lésions cérébrales silencieuses a été retrouvé.

En termes d’efficacité, le suivi à 1 an a révélé une déconnexion durable des VP chez 66,2 % (IC 95 %, 57,9 à 73,2) des patients présentant une FA paroxystique et 55,1 % (IC 95 %, 46,7 à 62,7) des patients présentant une FA persistante. A 1 an, la survie estimée sans récurrence d’arythmies auriculaires documentées (FA/ flutter/tachycardie atriale) était de 69,5 % pour la FA paroxystique et de 62,3 % pour la FA persistantes. Il y a été noté  une amélioration statistiquement significative des scores de la  qualité de vie de l'AF et de l'EQ-5D-5L.

 

Interprétations :

L’ablation de la fibrillation auriculaire par électroporation est associée à des résultats comparables à ceux obtenus par ablation thermique en termes d’efficacité, mais avec moins de complications et des temps d’intervention plus courts.

 

Conclusions: L'ablation par champ pulsé avec le système PulseSelect (Medtronic) semble être une technique sûre, efficace et durable pour le traitement de la FA paroxystique ou persistante.

 

 

Figure 1. Treatment success at 12 months for paroxysmal atrial fibrillation.

 

 

 

Figure 2. Treatment success at 12 months for persistent atrial fibrillation.

 

 

 

 

Traitement ciblé de la LDL-C ou statine à forte dose pour les patients atteints de maladie coronarienne

INTRODUCTION :

Les recommandations conseillent d'utiliser des statines à forte dose en première intention pour les patients atteints de maladie coronarienne avec pour objectif une réduction d’au moins 50 % du taux de (LDL-C).

 

Une autre stratégie consiste à commencer par des statines à dose modérée et à adapter  la dose progressivement  pour atteindre un objectif spécifique en matière de LDL-C.

 

Dans les essais cliniques impliquant des personnes atteintes d'une maladie coronarienne avérée , ces approches n'ont pas été directement comparées l'une à l'autre.

 

OBJECTIF : 

Déterminer si une stratégie de traitement adapté par les statines  est non inférieure à la  stratégie utilisant des  statines à forte dose par rapport aux  survenue de MACE  à long terme chez les personnes atteintes de maladie coronarienne.

MATERIELS ET METHODES :

un essai de non-infériorité, randomisé, multicentrique mené dans 12 centres sud-coréens sur des personnes atteintes de maladie coronarienne (recrutement : 9 septembre 2016 au 27 novembre 2019 ; suivi final : 26 octobre 2022).

Les participants ont été randomisés pour recevoir soit le traitement par statines à forte dose comprenant la rosuvastatine à 20 mg, ou l'atorvastatine à 40 mg, soit la stratégie de ciblage du LDL-C, avec un taux de LDL-C compris entre 50 et 70 mg/dL comme objectif.

 

Le critère d'évaluation principal a une marge de non-infériorité de 3,0 points de pourcentage et inclut : la mortalité à 3 ans, la survenue  d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou de revascularisation coronarienne.

 

RÉSULTATS :

 

4400 personnes ont été inclusdans l'essai et 4341 (98,7%) d'entre elles ont terminé (âge moyen [SD] : 65,1 [9,9] ans ; femmes : 1228 [27,9%]).

 

 Des statines à dose modérée et à forte dose  ont été employées dans 43 % et 54 %, respectivement, du groupe traité en fonction de la cible (n = 2200), qui comptait 6 449 années-personnes de suivi.

 

 Dans le groupe traité de manière ciblée, le taux moyen (écart-type) de LDL-C pendant 3 ans était de 69,1 (17,8) mg/dL, mais dans le groupe statines à haute intensité (n = 2200), il était de 68,4 (20,1) mg/dL (P = 0,21, par rapport au groupe traité de manière ciblée).

 

190 patients (8,7 %) dans le groupe statines à forte dose  et 177 patients (8,1 %) dans le groupe traitement ciblé ont atteint le critère d'évaluation principal, respectivement (différence absolue, -0,6 point de pourcentage [limite supérieure de l'IC unilatéral à 97,5 %, 1,1 point de pourcentage] ; P .001 pour la non-infériorité).

 

 

 CONCLUSION :

 

Un traitement par des statines à forte dose n’était pas supérieure à une stratégie de traitement ciblé du LDL-C pour les patients atteints de maladie coronarienne pour le critère composite à 3 ans de mortalité, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou de revascularisation coronarienne.

Ces résultats apportent une preuve supplémentaire qu'une méthode de traitement ciblé est appropriée et peut permettre une approche personnalisée qui prend en considération la variabilité individuelle de la réponse médicamenteuse au traitement par statine.

 

Efficacité et sécurité de l'inhibiteur oral de PCSK9 MK-0616 : un essai contrôlé randomisé de phase 2b

 

Introduction

MK-0616 est un inhibiteur oral du peptide macrocyclique PCSK9 en cours de développement pour le traitement de l'hypercholestérolémie.

Objectifs

Cet essai multicentrique de phase 2b, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo (NCT05261126) visait à évaluer l'efficacité et l'innocuité du MK-0616 chez les participants atteints d'hypercholestérolémie.

Méthodes

Cette étude prévoyait d'inclure 375 participants adultes présentant un large éventail de risques de maladies cardiovasculaires liées à l’athérosclérose. Les participants ont été assignés au hasard (rapport 1:1:1:1:1) au MK-0616 (6, 12, 18 ou 30 mg, une fois par jour, tous les jours) ou au placebo correspondant. Les principaux critères d'évaluation comprenaient la variation en pourcentage par rapport au départ du LDL-C à la semaine 8 et la proportion de participants présentant des événements indésirables (EI) et des interruptions d'intervention de l'étude en raison d'EI ; les participants ont été surveillés pour les EI pendant 8 semaines supplémentaires après la période de traitement.

Résultats

Sur les 381 participants randomisés, 49 % étaient des femmes et l'âge médian était de 62 ans. Parmi les 380 participants traités, toutes les doses de MK-0616 ont démontré des différences statistiquement significatives (p<0,001) dans la variation en pourcentage de la moyenne des moindres carrés du taux de LDL-C entre le début et la semaine 8 par rapport au placebo : -41,2 % (6 mg), -55,7 % ( 12 mg), -59,1 % (18 mg) et -60,9 % (30 mg). Les EI sont survenus chez une proportion similaire de participants dans les bras MK-0616 (39,5 % à 43,4 %) et dans le groupe placebo (44,0 %). Des abandons en raison d'EI sont survenus chez 2 participants ou moins dans n'importe quel groupe de traitement.

Conclusions

MK-0616 a démontré des réductions statistiquement significatives et robustes, dépendantes de la dose, du LDL-C à la semaine 8 allant jusqu'à 60,9 % par rapport au départ et a été bien toléré pendant 8 semaines de traitement et 8 semaines supplémentaires de suivi. [1]

 

[1]       Ballantyne CM, Banka P, Mendez G, Garcia R, Rosenstock J, Rodgers A, et al. Efficacy and safety of the oral PCSK9 inhibitor MK-0616: a phase 2b randomized controlled trial. Journal of the American College of Cardiology n.d.;0. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.02.018.