Consensus des experts de l'EHRA sur la prise en charge des arythmies dans le syndrome de fragilité
Pr.Ag Emna ALLOUCHE (Charles Nicolle-Tunis)
Pr.Ag Imtinene BEN MRAD (CHU Habib Thameur-Tunis)
Introduction et problématique :
L’incidence des troubles du rythme cardiaque augmentent avec l'âge et les maladies chroniques.
L'état pré-fragile et la fragilité, principalement associés à la vieillesse et à la multimorbidité, sont de plus en plus fréquents chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires et de troubles du rythme cardiaque.
Aucune étude systématique ou recommandation sur la prise en charge des troubles du rythme cardiaque chez la population fragile n'est disponible, notamment parce que ces patients ont été exclus des principaux essais cliniques. Des enquêtes ont révélé une grande variation parmi les médecins dans la compréhension du syndrome de fragilité et ont mis en évidence le manque d'orientation sur l'utilisation de la variété des thérapies disponibles.
Par conséquent, ce consensus expliquera la biologie de la fragilité, les comorbidités communes, les méthodes d'évaluation de la fragilité, les questions spécifiques aux différents types d'arythmies et fournira des recommandations sur la prise en charge des arythmies chez les patients âgés et fragiles, tout en identifiant les lacunes dans les connaissances et les orientations de la recherche future.
Définitions
La fragilité est un syndrome caractérisé par une grande vulnérabilité biologique, une diminution de la réserve physiologique et une capacité réduite à résister aux facteurs de stress, en raison de multiples déficiences dans des systèmes interdépendants, entraînant une réduction de la réserve homéostatique.
La prévalence de la fragilité a été estimée à 12 % (10-15 %) dans les cohortes communautaires, atteignant 45 % (27-63 %) dans les cohortes non communautaires , avec des taux plus élevés chez les femmes et plus élevés chez les personnes âgées de 85 ans et plus. Les comorbidités multiples sont associées à une multiplication par plus de deux de la prévalence de la fragilité (jusqu'à 63-81 %).
L'état de pré-fragilité ou le phénotype de fragilité intermédiaire est identifié par un ou deux critères sur cinq selon le modèle de Fried ou par le nombre de déficits accumulés selon l'Index de Fragilité. Il n'est pas rare de parler de pré-fragilité comme d'une phase cliniquement silencieuse précédant la fragilité ou d'un état prédisposant à la fragilité.
Fragilité vs. complexité clinique
Le vieillissement est associé à la fragilité, à des comorbidités multiples et à l'invalidité, et ces conditions sont souvent associées. La fragilité et la complexité sont parfois utilisées comme synonymes, bien que le terme "complexité" doit être réservé à la présence de plusieurs comorbidités et la polymédication. Dans ce contexte, la complexité clinique n’est pas la fragilité mais peut être une composante ou, peut contribuer à la fragilité.
Principales pathologies cliniques liées à la fragilité
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Position du consensus
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L'évaluation systématique de l'anorexie et de la malnutrition et les interventions appropriées devraient être réalisées chez toutes les personnes âgées à risque ou dans d'autres cohortes à risque. |
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L'évaluation précoce des signes de fragilité et la reconnaissance à temps de l'état de pré-fragilité permettront d’éviter la progression vers la fragilité et de préserver la qualité de vie, en particulier dans les cas de cancers curables et non agressifs. |
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L'évaluation de la fragilité doit être incluse dans la prise en charge clinique de routine des patients souffrant d'insuffisance cardiaque. |
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Une intervention précoce ciblant les facteurs modifiables de la fragilité est importante pour améliorer le pronostic et la qualité de vie dans l'insuffisance cardiaque. |
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L'évaluation des facteurs de risque de chute est recommandée pour tous les patients fragiles. |
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L'évaluation des facteurs de risque de chute est recommandée pour tous les patients fragiles. |
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Les chutes non accidentelles inexpliquées doivent faire l'objet d'une investigation comme dans le cas d'une syncope, conformément aux recommandations 2018 de l'ESC pour le diagnostic et la prise en charge des syncopes. |
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Chez les patients présentant une intolérance à l'orthostatisme, il est nécessaire de recueillir des données précises sur la pharmacothérapie, même les médicaments à visée non cardiaque. |
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Chez les personnes souffrant d'hypotension artérielle et/ou d'hypotension/intolérance orthostatique, les médicaments qui abaissent la pression artérielle doivent être utilisés avec précaution et les médecins pourraient évaluer les avantages de l’arrêt du médicament. |
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Le risque de chute doit être surveillé chez les patients chez qui on prescrit des médicaments antiarythmiques. |
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Il est préférable d'utiliser des médicaments antiarythmiques qui ont un effet minime sur la pression artérielle. |
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Les patients sous des médicaments psychotropes doivent être surveillés pour éviter les chutes. |
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L'exercice et l'entraînement cognitif peuvent améliorer l'équilibre et prévenir la progression de la fragilité chez les patients présentant un stade précoce de déficit cognitif. |
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Évaluation de la fragilité et des scores de fragilité
Critères diagnostiques utilisés pour le diagnostic de la fragilité (critères de Fried)
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Mesure |
Définition |
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Perte de poids |
Perte de 4,5 kg ou plus d’une façon non intentionnelle durant l’année précédente |
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Épuisement |
Auto-déclaration de "tout ce que je fais est un effort" au cours de la semaine écoulée. |
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Activité physique faible |
Auto-évaluation, équivalant à <90 kCal chez les femmes et à <128 kCal chez les hommes |
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Lenteur de marche |
4 m au rythme habituel : vitesse <0,76 m/s pour une taille <159 cm chez les femmes et <173 cm chez les hommes ou vitesse <0,80 m/s pour une taille >159 cm chez les femmes et >173 cm chez les hommes |
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Faiblesse musculaire |
force de poignet : Femmes : <17 kg pour IMC <23 kg/m 2 IMC 23,1-26 kg/m 2 ; <17,3 kg pour ; <18 kg pour IMC 26,1-29 kg/ m 2 ; et <21 kg pour IMC >29 kg/m Hommes : <29 kg pour IMC <24 kg/m 2 2 ; <30 kg pour IMC 24,1-26 kg/m 2 ; <30 kg pour IMC 26,1-28 kg/m <32 kg pour IMC >28 kg/m |
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Veuillez noter que les seuils de diagnostic pour les différents critères ont été modifiés en fonction de la population et des études. Au moins 2/5 critères positifs définissent la pré-fragilité et >3/5 critères définissent la fragilité. IMC, indice de masse corporelle. |
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Version courte de l’Index de Fragilité |
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L'indice est calculé comme suit : (nombre total de variables présentes)/(nombre total de variables évaluées). Un score ≥0,36 indique une fragilité. |
Aperçu sur la physiopathologie des changements biologiques associés à la fragilité :
La fragilité est un syndrome caractérisé par une diminution de la réserve et de la résistance aux facteurs de stress, entraînant une vulnérabilité aux conséquences négatives telles que la morbidité, les hospitalisations répétées, la perte d'autonomie et la mort. La fragilité peut résulter du déclin d'un ou de plusieurs systèmes physiologiques. Schématiquement, on peut distinguer quatre grands domaines de fragilité :
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Position du consensus
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Il est important d'évaluer le niveau de fragilité des personnes âgées atteintes d'une maladie cardiovasculaire afin d'estimer le risque de déclin fonctionnel, de perte d'autonomie et de décès. |
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L'évaluation de la fragilité permet de mieux identifier le rapport bénéfice/risque des stratégies thérapeutiques. |
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L'évaluation de la fragilité est nécessaire dans le cadre de la prise en charge globale des patients âgés atteints de maladies cardiovasculaires, en particulier ceux qui présentent des comorbidités multiples et une polymédication. |
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Il convient d'éviter d'utiliser l'âge comme critère principal pour la mise en disposition de services de santé et de soins sociaux pour les personnes âgées. |
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La Pharmacologie clinique
Le vieillissement normal entraîne des modifications physiologiques qui affectent la pharmacocinétique (absorption, distribution, métabolisme et excrétion) et la pharmacodynamie des antiarythmiques (AAD).
Modifications de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie liées à l'âge
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Modifications pharmacocinétiques |
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Modification physiologique |
Effet pharmacocinétique |
Molécule affectée |
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Absorption |
↓de la production de l’acide gastrique ↓débit splanchnique, de la motilité et de la surface d’absorption ↓métabolisme du premier passage
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Antiacides, laxatifs↓absorption médicamenteuses, médicaments anticholinergiques, médicaments propulsifs, opioïdes - peuvent induire un OIBD (opioid induced bowel dysfunction |
Biodisponibilité orale du diltiazem, propranolol, verapamil |
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Distribution |
↓débit cardiaque et perfusion tissulaire, l'œdème périphérique augmentent le Vd, les diurétiques de l'anse, tel que le furosémide, peuvent diminuer le Vd ↓masse musculaire ↑graisse corporelle
↓eau extracellulaire et totale
↓albumine plasmatique α1-acid glycoproteïne
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Vd des médicaments très lipophiles
↓Vd des médicaments très hydrophiles
les concentrations plasmatiques de certains médicaments |
Vd des médicaments très lipophiles : amiodarone, dronedarone, lidocaine, verapamil Concentrations plasmatiques de la digoxine, AA hydrophiles
Concentration plasmatique de l’amiodarone , dronedarone,diltiazem, propaphenone, quinidine et verapamil |
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Biotransformation |
↓masse hépatique et du débit hépatique (20-30%) ↓des réactions phases I médiées par CYP450 |
l'exposition à des médicaments fortement biotransformés |
Amiodarone, diltiazem, flécaïnide, lidocaine, mexiletine, propafenone, propranolol, quinidine, verapamil
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Excrétion |
↓masse rénale ↓débit rénal, DFG et de la fonction tubulaire |
↑l'exposition et la demi-vie des médicaments éliminés par voie rénale |
Exposition aux IEC, Antagonistes AT1 à élémination rénale, amiodarone, aténolol-bêta-adrénolytiques, digoxine, nadolol, quinidine, sotalol |
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Modifications pharmacodynamiques |
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Modifications |
Conséquences |
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Les barorécepteurs sont altérés |
Hypotension orthostatique, chutes : AA de classe I et IV |
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Diminution de la sensibilité aux catécholamines |
Sensibilité accrue à l'amiodarone, aux β-bloquants et au sotalol |
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Augmentation de la fibrose myocardique |
Diminution de la vitesse de conduction (AA de classe I) |
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Dysfonction des nœuds sino-atrial et auriculo-ventriculaires |
Risque accru de bradycardie et de bloc auriculo-ventriculaire avec les AA de classe II et IV et la digoxine |
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Diminution de la réserve myocardique |
Risque accru d'IC avec le disopyramide et les AA de la classe IV |
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Diminution de la compliance ventriculaire gauche |
Diminution du débit cardiaque avec les AAD de classe II |
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Sensibilité accrue aux anticoagulants |
Risque accru de saignement |
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Comorbidités et polymédication |
Augmentation des interactions entre les médicaments et les maladies, entre les médicaments et les compléments alimentaires : -L’IC diminue la clairance hépatique et rénale -Les AA de classe II, le sotalol et le propafénone peuvent exacerber le bronchospasme. -Les médicaments allongeant l'intervalle QT augmentent le risque de torsades de pointes - Interactions médicamenteuses |
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AA, antiarythmiques ; IEC, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ; DFG, débit de filtration glomérulaire ; IC, insuffisance cardiaque ; Vd, volume de distribution. |
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Les critères de Beers recommandent d'éviter :
Les bradycardies :
Stimulation : indications, sélection du mode, programmation, suivi, télésurveillance :
Les recommandations en vigueur ne préconisent pas de modifier les indications du traitement par stimulateur cardiaque pour les patients fragiles.
Mais, il est nécessaire de prendre en compte la fragilité si on propose une resynchronisation cardiaque (CRT) et de proposer la CRT-P plutôt que la CRT-D. Il recommandé d’évaluer le rapport risque-bénéfice individuel, y compris les implications de la vie avec un appareil, et les préférences du patient.
Le choix du mode de stimulation dépend de l’indication.
La télésurveillance peut être envisagée pour diminuer les déplacement des personnes fragiles sans altérer la qualité du suivi.
Arythmies ventriculaires :
Extrasystoles ventriculaires et tachycardie ventriculaire
La prise en charge des patients fragiles présentant des ESV fréquentes avec une pathologie cardiaque sous-jacente, principalement une cardiopathie ischémique ou une cardiomyopathie, est difficile en raison du rapport risque/bénéfice élevé du traitement antiarythmique.
Prise en charge pharmacologique des ESV et de la tachycardie ventriculaire
La traitement en phase aiguë de la tachycardie ventriculaire consiste à administrer
les bêta-bloquants intraveineux, l'amiodarone (150-300 mg iv en bolus), la lidocaïne et la mexilétine, qui peuvent également prévenir la récurrence immédiate de la tachycardie ventriculaire et la survenue d'une fibrillation ventriculaire . L'amiodarone reste le seul antiarythmique qui pourrait être utilisé chez les patients fragiles gravement malades.
Le sotalol est généralement évité chez les patients fragiles présentant de multiples comorbidités, une polymédication et des désordres électrolytiques récurrents.
Les antiarythmiques de classe IA (disopyramide) et IC (flécaïnide et propafénone) ne sont pas indiqués chez les patients présentant des pathologies cardiaques sous-jacentes et/ou une IC, fréquentes chez les personnes fragiles, en raison de leur effet inotrope négatif et de leur potentiel pro-arythmogène.
Quand intervenir ?
Il n'existe pas de seuil clair établi de nombre d'ESV pour l'initiation du traitement. Les patients présentant des ESV extrêmement fréquentes (> 10 % du nombre total de battements pendant une surveillance de 24 heures) sont susceptibles de développer une dysfonction du ventricule gauche ou de développer une cardiomyopathie rythmique. Une charge d’ESV de > 24 % ou > 20 000 ESV/24 heures est fortement associée à l’évolution vers la cardiomyopathie rythmique. Cependant, le seuil varie considérablement et peut être beaucoup plus bas chez les patients dont la fonction systolique du ventricule gauche est altérée et en IC, la cardiomyopathie et l'aggravation de l'insuffisance cardiaque a été rapportée pour une fréquence d’ESV aussi faible que 4 %.
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Position du consensus
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Si les patients présentent des symptômes liés aux ESV et/ou des signes d'aggravation de la fonction systolique du ventricule gauche, un traitement approprié doit être entamé immédiatement. |
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Les patients avec des ESV très fréquentes (> 20 % par 24 heures) et présentant un risque accru de développer une cardiomyopathie rythmique doivent immédiatement commencer un traitement approprié afin d'améliorer le pronostic et de prévenir l'apparition d'une cardiomyopathie. |
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Les patients présentant des ESV fréquentes (>500 par 24 heures) nouvellement diagnostiquées doivent être orientés vers une évaluation spécialisée comprenant une imagerie cardiaque (échocardiographie, IRM cardiaque, épreuve d'effort, etc.), même s'ils sont asymptomatiques, afin d'exclure toute anomalie électrique et/ou structurelle sous-jacente du cœur |
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Parallèlement à l'examen électrophysiologique spécialisé et avant l'instauration du traitement, les patients doivent être soigneusement évalués pour détecter la présence d'un état de fragilité ; même les déficits subtils doivent être identifiés et corrigés, de préférence avant l'intervention . |
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Un traitement médical optimal doit viser de traiter la cardiopathie sous-jacente. |
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L'ablation des ESV fréquents provoquant une dysfonction systolique du ventricule gauche peut être proposée à des patients sélectionnés, après une évaluation approfondie du rapport risque-bénéfice de cette intervention ; de nombreux patients atteints du syndrome de fragilité ne sont probablement pas candidats à l'ablation. |
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DAI : indications, sélection et résultats
Le traitement par défibrillateur automatique implantable est bénéfique chez les patients âgés pour la prévention primaire de la mort subite lorsque l'espérance de vie est supérieure à un an.
Un score à plusieurs variables (plutôt que l'âge chronologique en soi) et un examen individualisé, axé sur les comorbidités, l'espérance de vie, le risque de complications tout au long de la vie, l'impact d'un DAI sur la qualité de vie, y compris la santé psychologique, et la préférence du patient, devraient aider à la prise de décision pour le choix du DAI et son intérêt par rapport à la survie.
Dans le cadre de la prévention secondaire de la mort subite par DAI, une méta-analyse a suggéré que le DAI ne présentait aucun avantage en termes de survie chez les patients âgés
Cependant, l'âge plus avancé ne diminue pas la probabilité de recevoir un traitement approprié.
Les paramètres de programmation proposés dans les documents de consensus actuels des sociétés savantes peuvent être appliqués en toute sécurité chez les patients âgés ou fragiles . Ainsi l’allongement du temps de détection, le réglage des fréquences de FV élevées, et la programmation de la stimulation antitachycardique diminuent le nombre de thérapies inappropriées et le nombre de chocs.
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Position du consensus
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Chez des patients sélectionnés présentant un risque élevé de mort subite rythmique et peu de comorbidités malgré leur âge avancé, la prévention primaire par DAI peut réduire la mortalité. |
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La programmation du DAI en vue d'un traitement optimal ayant pour but de réduire le nombre de chocs en cas d'arythmie ventriculaire soutenue peut être appliquée chez les patients âgés et fragiles. |
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Insuffisance cardiaque et thérapie de resynchronisation cardiaque
L'évaluation de la fragilité est essentielle dans la prise en charge des patients âgés atteints d'IC, car l'âge chronologique n'identifie pas automatiquement l'état de santé.
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Position du consensus
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Des programmes de réadaptation ciblés, axés sur l'entraînement à la force, à l'équilibre et à la marche, peuvent être bénéfiques pour retarder la progression de la fragilité, inverser partiellement les symptômes associés à la fragilité et améliorer la qualité de vie. |
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Chez les patients sélectionnés ou traités par CRT/CRT-D, le dépistage de la fragilité peut être utile pour évaluer les résultats de la CRT et les effets des mesures appliquées en temps opportun pour contrer les déficits de mobilité, de nutrition et de fonctions cognitives. |
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Remplacement des CIED, upgrade/downgrade et désactivation en fin de vie
Avant le remplacement du DAI, à la fin de la durée de vie de la pile, la fragilité devrait être réévaluée. Parfois, il est raisonnable de renoncer au remplacement du DAI et même d'envisager de l’éteindre. De même, si on envisage d’upgrader un dispositif.
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Position du consensus
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Une discussion informative et honnête sur les questions juridiques et éthiques, y compris l’éventualité de désactiver le dispositif, doit avoir lieu entre le médecin, le patient fragile et un soignant . |
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La fibrillation atriale
La prise en charge de la FA chez les patients fragiles s’avère difficile en raison du risque de chute, de la polymédication et des comorbidités cardiovasculaires associées. Le parcours ABC de prise en charge de la FA s'applique également aux patients fragiles.
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Position du consensus
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Les patients fragiles en FA doivent faire l'objet d'une évaluation des risques d'accident vasculaire cérébral et d'hémorragie, ainsi que des valeurs et des préférences du patient |
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La fragilité, le déclin cognitif et le risque de chute ne sont pas des contre-indications à l’anticoagulation. |
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Chez tous Les patients fragiles souffrant de FA avec des facteurs de risque thromboembolique, le traitement anticoagulant oral est bénéfique pour la prévention des AVC, indépendamment du niveau de fragilité |
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Les patients fragiles en FA qui ont des facteurs de risque d’AVC (score CHA2DS2-VASc élevé) doivent être traités par une ACO pour la prévention des AVC. Les patients fragiles pourraient être ceux qui en bénéficient le plus en raison d'un risque absolu plus élevé d'événements thromboemboliques |
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Un traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine) n’est pas recommandé pour la prévention des AVC chez les patients fragiles souffrant de FA en raison de son inefficacité dans la prévention des accidents emboliques liés à la FA et d’un risque similaire de saignement par rapport aux anticoagulants oraux (NACO ou AVK) |
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Les patients fragiles en FA sous traitement anticoagulant oral doivent bénéficier d’un suivi clinique régulier pour monitorer les effets du traitement et réévaluer périodiquement les risques thromboemboliques et hémorragiques |
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Une évaluation du niveau de la fragilité des patients avant la fermeture de l’auricule gauche peut fournir des informations importantes sur les résultats du traitement et sur la nécessité de corriger les déficits identifiés et d'assurer un suivi plus approfondi |
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L'ablation de la FA par cathéter peut être bénéfique chez certains patients âgés et très âgés, en particulier si la décision émane du patient et si une amélioration des symptômes et de la qualité de vie est attendue |
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Le contrôle fréquence est la stratégie thérapeutique préférée chez la majorité des patients du fait d’un bénéfice clinique net. Le processus de décision thérapeutique doit être individualisé prenant en compte la balance risques/bénéfices de chaque stratégie thérapeutique et les préférences du patient |
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La FA silencieuse d’une durée ≥ 30 secondes nécessite la même évaluation clinique que la FA symptomatique, en ce qui concerne la stratification du risque d'accident vasculaire cérébral et la prescription d'une anticoagulation orale prophylactique (sur la base du score CHA2DS2-VASc) |
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La FA détectée par un ECG de surface ou celle confirmée par la prise du pouls, la mesure de la tension artérielle ou par les applications disponibles sur les smartphones ou les montres connectées justifie d’une anticoagulation orale prophylactique après une évaluation clinique appropriée et une estimation du risque d'AVC |
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Chez les patients porteurs d'un dispositif cardiaque implantable présentant des arythmies auriculaires détectées par le dispositif, une évaluation cardiovasculaire complète est indiquée avec un ECG 12 dérivations, une évaluation générale de l'état clinique et une évaluation du risque thromboembolique |
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Les patients présentant des épisodes de fréquence atriale rapide (AHRE) détectés par le dispositif cardiaque implantable doivent être régulièrement surveillés quant à l’apparition d’une FA clinique où des épisodes d’AHRE plus long en particulier >24 h, l'apparition ou l'aggravation d'une insuffisance cardiaque, ou toute variation pouvant suggérer un changement de l'état clinique, afin d'envisager l’anticoagulant orale |
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Hypotension orthostatique et d syncope
- Le massage du sinus carotidien (MSC) est indiqué chez tous les patients de plus de 50 ans qui présentent des chutes à répétition ou des syncopes récidivantes inexpliquées pour diagnostiquer une hypersensibilité du sinus carotidien.
- Test d’inclinaison est validé et bien toléré chez les patients fragiles.
- Chez les patients fragiles hypertendus souffrant de syncope vasovagale vasoplégique, une adaptation du traitement antihypertenseur visant une PA systolique moyenne autour de 140 mmHg (pas <130 mmHg) est recommandée.
-Le traitement médicamenteux repose sur la midodrine, la droxidopa, la fludrocortisone et la piridostigmine.
-Les manœuvres de contractions isométriques, l’utilisation de ceintures abdominales et le port de bas de contention élastiques favorisent le retour veineux et peuvent s’avérer efficaces pour prévenir les récidives.
-Une évaluation de l'état cognitif et du niveau de fragilité physique peut aider à sélectionner les patients pour la stimulation cardiaque.
-Les indications d’implantation d’un stimulateur cardiaque double chambre sont les mêmes que pour les sujets non fragiles : les sujets âgés de plus de 40 ans ayant des formes sévères de syncope réflexe avec des récidives fréquentes quand l’asystolie a été documentée, soit induite par un massage sinocarotidien où un tilt-test.
Pour améliorer la prise en charge et le pronostic des patients fragiles :
Le concept de fragilité requiert une approche plus globale qu'une approche médicale fondée sur la maladie et devrait intégrer les soins de santé et les soins sociaux et prendre en considération les attentes des patients et de leurs familles/soignants. En tant que telle, cette approche nécessite des interventions pluridisciplinaires ainsi que le soutien et la contribution d'une équipe pluridisciplinaire.
Les patients fragiles qui nécessitent des soins de longue durée avec une de l'état de santé peuvent bénéficier des technologies numériques de santé et la télé-surveillance.
