QuizController :: showAction
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| quiz | Quiz {#650
-id: 14
-titre: "Un présumé Brugada implanté de défibrillateur : Est-ce toujours judicieux ?"
-titreEn: null
-type: "Rythmologie"
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-auteur: "Pr Agrégé Majed Hassine"
-service: "<p>Service de Cardiologie A, CHU Fattouma Bourguiba, Monastir</p>"
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-commentaire: """
<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Poser un diagnostic de syndrome de Brugada comporte des implications médicales mais aussi psychologiques et familiales. Il est donc important de n’affirmer le diagnostic que sur un aspect typique (type 1 indiscutable). Un score diagnostique (dit de Shanghai) a été proposé mais n’est pas encore inclus dans les recommandations. Il est également indispensable d’éliminer les diagnostics différentiels. Une histoire de syncope rythmique ou d’un arrêt cardiaque ressuscité constitue une indication de DAI.</span></span></p>\r\n
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<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Si le défibrillateur ne doit pas être proposé à tous les patients asymptomatiques, ceux-ci doivent cependant bénéficier d’une prise en charge personnalisée et inscrite dans la durée. Sa stratification passe indiscutablement par le caractère spontané ou induit de l’aspect ECG de type 1, probablement à nouveau par la stimulation ventriculaire programmée et éventuellement par de nouveaux marqueurs. On peut ainsi citer l’âge (avec un risque plus important autour des 4<sup>ème</sup> et 5<sup>ème</sup> décades), le sexe masculin, la présence d’une dysfonction sinusale ou d’une fibrillation atriale. Des anomalies ECG statiques (allongement de l’intervalle PR, de l’intervalle QRS, complexes QRS fragmentés, présence de potentiels tardifs, association avec une repolarisation précoce d’un aspect de type 1 sur les dérivations frontales, sus-décalage de ST en aVR…).</span></span></p>\r\n
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<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"><strong><span style="color:red">Les patients porteurs de DAI sont exposés à un risque important de complications et d’effets indésirables (jusqu’à 30 %), dont la survenue de choc(s) inapproprié(s) de défibrillation qui représente la principale complication (10 à 20 %).</span></strong> On parle de chocs inappropriés lorsque le DAI délivre un choc électrique sans que le patient présente une arythmie cardiaque menaçante. La plupart survenant dans la première année qui suit l’implantation. La FA en est la cause principale, suivie des tachycardies supraventriculaires puis des anomalies de détection (surdétection de l’onde T, myopotentiels, interférence). Il a été démontré que la survenue de chocs (appropriés et inappropriés) augmente substantiellement le risque de décès chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et porteur d’un DAI en prévention primaire.</span></span></p>\r\n
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<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Bien qu’il n’y ait aucune recommandation consensuelle sur la prise en charge des chocs inappropriés, celle-ci repose sur le bon sens et la connaissance de l’effet inhibant de l’aimant sur les défibrillateurs. En effet, quelle que soit la marque du défibrillateur, l’aimant inhibe les thérapies anti-tachycardie (chocs et stimulations rapides), sans avoir d’effet sur la stimulation anti-bradycardie. </span></span></p>\r\n
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<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">L’objectif du contrôle télémétrique est d’abord de récupérer les mémoires de l’appareil afin de préciser la nature de l’événement ayant déclenché une thérapie. La prévention des chocs appropriés et inappropriés passe par l’affinement des réglages du DAI au cas par cas, ainsi que l’utilisation d’anti-arythmiques au long cours.</span></span></p>\r\n
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<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Le choc inapproprié est à ne pas confondre avec un orage rythmique. Ce dernier est défini par la survenue d’au moins 3 épisodes distincts d’arythmie ventriculaire soutenue en 24 heures ou par la survenue de tachycardies ventriculaires incessantes sur une période de 12 heures. Chez les patients appareillés d’un défibrillateur, il se définit par la survenue d’au moins 3 thérapies appropriées (stimulation antitachycardique ou chocs) délivrées par le DAI en 24 heures. Ils surviennent le plus souvent sur une cardiopathie structurelle, plus rarement sur une canalopathie ou sur un cœur sain (syndrome de Brugada…). il est nécessaire en premier lieu d’interroger et de reprogrammer le défibrillateur. La reprogrammation du DAI vise à réduire les chocs. Une cause aiguë sous-jacente réversible est à rechercher également, mais n’est identifiée néanmoins que dans 10 % des cas. Le traitement anti-arythmique représente la pierre angulaire du traitement des orages rythmiques à la phase aiguë. Les traitements les plus largement utilisés sont les bêtabloquants et l’amiodarone.</span></span></p>\r\n
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<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Dans notre cas, l’ECG retrouve toujours le même aspect d’un syndrome de Brugada, avec la présence d’une repolarisation précoce dans les dérivations latérales. </span></span></p>\r\n
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<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Une radiothorax réalisée a montré une fracture de Sonde </span></span></p>\r\n
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<div class="col-md-12 text-center">\r\n
<p style="text-align:center"><img alt="" src="http://www.stcccv-tunisie.com/images/quiz/commentaire1_quiz_aout_2019_rythmologie.png" style="width:40%" /> <img alt="" src="http://www.stcccv-tunisie.com/images/quiz/commentaire2_quiz_aout_2019_rythmologie.png" style="width:40%" /></p>\r\n
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<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Une extraction de tout le materiel a été realisée mais le patient a refusé d’être ré-implanté de nouveau. Nous nous sommes contentés de le mettre pour l’instant sous quinidine. </span></span></p>\r\n
</div>\r\n
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<div class="col-md-12 text-center">\r\n
<p style="text-align:center"> </p>\r\n
</div>
"""
-commentaireEn: null
-description: "<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"><span style="font-size:16px">Il s’agit d’un patient âgé de 48 ans, sans antécédents familiaux de mort subite, hospitalisé en Mai 2015 dans les suites d’une syncope vraie survenant à la mosquée lors de la prière. Il n’y avait pas d’arguments en faveur d’une hypotension orthostatique, ni en faveur d’une syncope vaso-vagale. L’examen à l’époque avait retrouvé un aspect d’un syndrome de Brugada type 1 induit par l’Ajmaline avec par ailleurs un QRS fragmenté. L’échographie cardiaque était normale. La stimulation ventriculaire programmée avait induit une TVNS mal tolérée. La recherche de mutation du SCN 5A était négative. Le diagnostic de syndrome de Brugada a été retenu avec une syncope d’origine rythmique et le patient a bénéficié de l’implantation d’un DAI mono-chambre de marque Medtronic. Aucune thérapie n’a été délivrée et aucun trouble de rythme n’a été noté jusqu’au mois d’Avril 2019 où le patient a reçu 21 chocs consécutifs survenant le soir au repos. Voici le récapitulatif des évènements avec un des tracés endo-cavitaires </span> </span></span></p>"
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