NUDGE-FLU:  les courriers  électroniques concernant le bénéfice de la vaccination ont amélioré  le taux de vaccination contre la grippe au Danemark .

 

Les courriers électroniques soulignant les avantages cardiovasculaires potentiels de la vaccination contre la grippe ou envoyées à nouveau à titre de rappel ont permis d'augmenter de manière significative le taux de vaccination au Danemark. Bien que l'ampleur de l'efficacité ait été modeste, la nature, peu coûteuse et hautement évolutive de ces lettres électroniques pourrait être instructive pour de futures campagnes de santé publique.

Background

La vaccination annuelle contre la grippe est largement recommandée chez les personnes âgées et d'autres groupes à haut risque, notamment les patients atteints de maladies cardiovasculaires. Mais un pourcentage important de cette population   hésite de se faire vacciner.  De ce fait les taux de vaccination restent sous-optimaux malgré leur efficacité dans la prévention de ses complications. Le but de cet essai est   d’étudier   l’effet  d’encourager la vaccination à travers des courriers  électroniques, sur  l’augmentation  des taux de vaccination contre la grippe chez les personnes âgées au Danemark

Méthodes  un essai randomisé , pragmatique de mise en œuvre à l'échelle nationale, basé sur un registre menée durant la période de la saison grippale entre  2022-2023 au Danemark. Ont été inclus des Danois âgés de 65 ans ou plus. ont été exclus les personnes vivants dans des maisons de retraite et  les personnes bénéficiant d'une exemption de lettres électroniques  du système gouvernemental danois Les ménages ont été assignés de manière aléatoire (9:1:1:1:1:1:1:1:1) aux soins habituels ou à neuf lettres électroniques différentes conçues sur la base de différents concepts d'incitation comportementale. La formulation du courrier   soulignant sur les bénéfices cardiovasculaires du vaccin était comme suit   : "En plus de sa protection contre l'infection grippale, la vaccination contre la grippe semble également protéger contre les maladies cardiovasculaires telles que les crises cardiaques et l'insuffisance cardiaque" .Le critère d'évaluation principal était la réception de la vaccination contre la grippe au plus tard le 1er janvier 2023.

Résultats

L’essai a concerné 1 232 938 personnes âgées de 65 ans, 56 436 (4-6%) personnes vivant dans des maisons de retraite et 211 632 (17-2%) sujets ayant une exemption du système de lettres électroniques ont été exclus .964 870 citoyens danois ont été assignés   et , répartis dans 691 820 ménages,  il avaient reçu de manière aléatoire l'une des neuf  courriers électroniques, chacun contenant un message spécifique sur la saison de la grippe à venir et la nécessité de se faire vacciner.

Le critère principal, à savoir la réception du vaccin contre la grippe au plus tard le 1er janvier 2023, était significativement plus élevé dans le groupe ayant reçu le courrier que dans le groupe n'ayant reçu aucun  courrier  (81 % contre 80,12 % ; p<0,0001) soulignant les avantages cardiovasculaires potentiels de la vaccination  . Le groupe recevant des lettres répétées (une au début de l'étude et une au 14ème jour) avec un rappel général de se faire vacciner a également vu une augmentation significative de la prise vaccinale (80,85 contre 80,12% ;p=0,006) . Ces stratégies ont permis d'améliorer les taux de vaccination dans les principaux sous-groupes, notamment chez les personnes atteintes ou non d'une maladie cardiovasculaire établie.

 Les courriers électroniques encadrant le gain cardiovasculaire du vaccin  a été particulièrement efficace chez les participants qui n'avaient pas été vaccinés contre la grippe au cours de la saison précédente (p=0-0002).

Références: 

Modin D, Johansen ND, Vaduganathan M, Bhatt AS, Lee SG, Claggett BL, Dueger EL, Samson SI, Loiacono MM, Køber L, Solomon SD, Sivapalan P, Jensen JUS, Martel CJ, Valentiner-Branth P, Krause TG, Biering-Sørensen T. The Effect of Electronic Nudges on Influenza Vaccination Rate in Older Adults With Cardiovascular Disease: a Prespecified Analysis of the NUDGE-FLU Trial. Circulation. 2023 Mar 5. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064270. Epub ahead of print. PMID: 36871213.

 

COAPT à 5 ans : La réduction des hospitalisations et de la mortalité se maintient à 5 ans après la réparation des fuites mitrales secondaires par le mitralclip

 

COAPT était un essai contrôlé randomisé qui a montré que la réparation percutanée de la valve mitrale était supérieure au traitement médical seul dans la prise en charge de la régurgitation mitrale secondaire. Cela restera-t-il vrai après cinq ans ?

 

COAPT a randomisé des patients symptomatiques présentant une régurgitation mitrale secondaire modérée à sévère et sévère en 2 bras. Le premier groupe reçoit la dose maximale de traitement médical recommandé seul. Le deuxième reçoit en plus la réparation mitrale percutanée avec Mitraclip (1).

 Le critère de jugement de l’efficacité était les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et le critère de sécurité était les complications liées au dispositif. En outre, le présent suivi prolongé rapporte également l’évolution des symptômes et des variables échocardiographiques telles que l’étendue de la régurgitation et le volume télédiastolique du ventricule gauche et la fraction d’éjection.

Un suivi de cinq ans a été obtenu chez 270 patients du groupe traitement percutanée et chez 264 patients du groupe traitement médical seul. Le traitement percutané est resté efficace à 5 ans avec une réduction significative du nombre cumulé d’hospitalisations avec un HR 0,53 (IC à 95%, 0,41-0,68). Un taux faible 1,4 % d’événements liés à l’intervention se sont produits dans les 30 jours suivant l’intervention. Les patients avec dyspnée grade NYHA classe I et II étaient plus susceptibles de faire partie du groupe intervention. Il n’y avait pas de différence significative dans la dimension et la fonction du VG entre les 2 groupes (2).

En ce qui concerne le critère  composite du décès et de l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 5 ans, les auteurs ont observé un risque plus faible chez les patients ayant bénéficié d’un mitralclip comparé au groupe du traitement médical seul (groupe dispositif, 73,6 % ; groupe témoin, 91,5 % ; HR = 0,53 ; IC à 95 %, 0,44-0,64), une observation qui était cohérente dans tous les sous-groupes.

 

De même, le taux de mortalité entre le début de l'étude et 3 ans était de 42,7 % dans le groupe de traitement médical et de 28,1 % dans le groupe du dispositif (HR = 0,62 ; IC à 95 %, 0,47-0,82), tandis que de la troisième à la cinquième année, le taux de mortalité était de 42,8 % dans le groupe de traitement médical contre 40,6 % dans le groupe du dispositif (HR = 0,88 ; IC à 95 %, 0,64-1,23).

 

À 5 ans, la réparation mitrale percutanée est restée une méthode sûre et efficace avec une réduction significative des hospitalisations et de la mortalité .

 

1.         Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, Kar S, Lim DS, Mishell JM, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 2018;379(24):2307‑18.

2.         Stone GW, Abraham WT, Lindenfeld J, Kar S, Grayburn PA, Lim DS, et al. Five-Year Follow-up after Transcatheter Repair of Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med[internet]; Disponible sur: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2300213

 

Comparaison des évènements cardiovasculaires à 5 ans , entre le groupe traitement médical et le groupe mitralclip

 

EVOLUT low risk : TAVI versus chirurgie chez les patients à faible risque, atteints de sténose aortique, bénéfice durable à 3 ans  

Dans l'étude Evolut Low Risk, le TAVI à 3 ans a montré des bénéfices durables par rapport à la chirurgie en termes de mortalité toutes causes ou d'AVC invalidants.

Les données randomisées comparant les résultats du remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVI) à la chirurgie chez les patients à faible risque opératoire au-delà de 2 ans sont limitées.

Les auteurs ont évalué les résultats cliniques et échocardiographiques à 3 ans de l'essai Evolut Low Risk.

Les patients à faible risque ont été randomisés pour recevoir une TAVI avec une valve supra-annulaire auto-expansible ou une intervention chirurgicale. Le critère de jugement principal de mortalité de toutes causes ou d'accident vasculaire cérébral invalidant et plusieurs critères de jugement secondaires ont été évalués à 3 ans.

Il y a eu 1414 tentatives d'implantation (730 TAVR ; 684 chirurgies). Les patients avaient un âge moyen de 74 ans et 35 % étaient des femmes. À 3 ans, le critère de jugement principal s'est produit chez 7,4 % des patients TAVI et 10,4 % des patients opérés (HR, 0,70 ; IC à 95 %, 0,49-1,00 ; p = 0,051). La différence entre les bras de traitement pour la mortalité de toutes causes ou les AVC invalidants est resté globalement constante dans le temps : -1,8 % à l'année 1 ; -2,0% à l'année 2 ; -2,9 % à l'année 3.

L'incidence des fuites paravalvulaires légères (20,3 % TAVR contre 2,5 % de chirurgie) et la pose d'un stimulateur cardiaque (23,2 % TAVR contre 9,1 % de chirurgie ; p <0,001) étaient plus faibles dans le groupe de chirurgie. Les taux de régurgitation paravalvulaire modérée ou plus importante pour les deux groupes étaient inférieurs à 1 % et non significativement différents. Les patients ayant subi une TAVI présentaient une amélioration significative de l'hémodynamique valvulaire (gradient moyen de 9,1 mmHg TAVI contre 12,1 mmHg, chirurgie ; p<0,001) à 3 ans.

 

Reference

John K. Forrest MD, G. Michael Deeb MD, Steven J. Yakubov MD, Hemal Gada MD, Mubashir A. Mumtaz MD, Basel Ramlawi MD, et al. Three-Year Outcomes after Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients with Aortic Stenosis. Journal of the American College of Cardiology 2023. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.02.017.

 

 

RENOVATE-COMPLEX-PCI : La revascularisation percutanée des lésions complexes guidée par imagerie endocoronaire améliore les résultats cliniques

L’essai RENOVATE-COMPLEX-PCI était un essai de supériorité, prospectif, randomisé, ouvert et multicentrique.

L’objectif de cette étude était de confirmer le bénéfice pronostique de l'intervention coronaire percutanée (ICP) guidée par imagerie endovasculaire par rapport à l'ICP guidée par angiographie chez les patients présentant des lésions coronaires complexes.

Dans le groupe ICP guidée par imagerie endovasculaire, le choix de l'échographie intravasculaire (IVUS) ou de la tomographie par cohérence optique (OCT) a été laissé à la discrétion de l'opérateur.

Le critère de jugement principal était la défaillance du vaisseau cible (un critère composite de décès cardiaque, infarctus du myocarde lié à une occlusion du vaisseau cible, et revascularisation du vaisseau cible), comparant un groupe ICP guidée par imagerie endocoronaire par rapport à l'ICP guidée par angiographie dans le traitement des patients présentant des lésions coronaires complexes avec un suivi à 12 mois.

Les lésions coronaires complexes étaient définies par :

① Vraie bifurcation (MEDINA 1,1,1/1,0,1/0,1,1) avec branche collatérale ≥2,5mm.

② Occlusion totale chronique (≥3 mois) comme lésion cible.

③ Tronc commun gauche non protégé.

④ Longueur du stent implanté ≥38mm

⑤ ICP multitronculaire (≥2 vaisseaux traités lors d’une même procédure d'ICP).

⑥ Stents multiples nécessaire (≥3 stents supplémentaires par patient).

⑦ Resténose en intra stent.

⑧ Lésion sévèrement calcifiée

⑨ Lésion ostiale de l’IVA, la CX ou la CD.

Les patients souffrant d'une maladie coronarienne complexe et subissant une ICP ont été randomisés entre l'ICP guidée par imagerie endovasculaire (n = 1 092) et l'ICP guidée par angiographie (n = 547). La durée du suivi médiane était de 2,1 ans. L’âge moyen était de 66 ans. Il y avait 21% de femmes et 38% de patients diabétiques. Dans le groupe d'imagerie intravasculaire, l'IVUS a été utilisé dans 75 % des cas, tandis que l'OCT a été utilisé dans 25 % des cas.

Le critère de jugement primaire était de 7,7 % dans le groupe ICP guidée par imagerie endovasculaire contre 12,3 % dans le groupe ICP guidée par angiographie (p = 0,008) (Figure).

L'essai RENOVATE-COMPLEX-PCI a montré que l'ICP guidée par imagerie endovasculaire améliore les résultats en réduisant la défaillance du vaisseau cible. L'imagerie endovasculaire devrait être envisagée chez les patients atteints de coronaropathie complexe candidats pour une revascularisation percutanée.

Référence

Lee JM, Choi KH, Song YB, et al., on behalf of the RENOVATE-COMPLEX-PCI Investigators. Intravascular Imaging–Guided or Angiography-Guided Complex PCI. N Engl J Med 2023;Mar 5:[Epub ahead of print].

 

PCDS Statine study :  Essai randomisé à propos d’une prise de décision personnalisée afin d’améliorer la prescription de statines chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires 

 

L'utilisation de statines à forte dose reste relativement faible chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires avérées (MCVA). Les effets secondaires induits par les statines ainsi que l'inertie thérapeutique en sont les deux principales causes.

Dans cet essai randomisé, les investigateurs ont évalué si des rappels personnalisés amélioraient l'utilisation de fortes doses de statines chez des patients atteints de MCVA.

Pour développer le système de rappel, les chercheurs ont d'abord utilisé des algorithmes d'apprentissage automatique pour analyser d’une part les notes prises par les médecins à la recherche d'éléments indiquant la survenue d’effets secondaires liés aux statines (un élément souvent considéré comme responsable de la faible adhésion aux recommandations) et générer d’autre part des résumés de l'historique de la maladie cardiovasculaire des patients, de l'historique de l'utilisation de statines et de tout effet secondaire signalé.

Ils ont ensuite mené des entretiens avec les patients et les cliniciens pour comprendre le contexte dans lesquels les rappels présentant des résumés spécifiques aux patients associés aux directives générales sur les statines seraient les plus utiles.

L’essai a randomisé 117 cliniciens (traitant 18 427 patients) ayant accepté de recevoir des rappels sur une période de 15 mois versus 128 cliniciens (traitant 18 214 patients) dans le bras contrôle et qui ont opté pour continuer les soins habituels.

L'âge moyen des patients était de 71,1 ans et la principale cardiopathie sous-jacente était ischémique (77,5 % des patients).

Le critère d'évaluation principal, à savoir le changement d'utilisation de forte dose de statine a augmenté de 3,8 % dans le bras intervention par rapport au groupe soins habituels (OR à 1,06).

À la fin de l'étude, l'utilisation de forte dose de statines était respectivement de 55,2 % et 53,7 % (IC à 95 % = 3,7 % - 3,9; OR à 1,06).

Dans le bras actif, le changement absolu de l'utilisation de forte dose de statines était de +10,1 % pour ceux qui avaient reçu un rappel, contre une diminution de -0,18 % pour ceux qui n'en avaient pas reçu (Figure).

 

Les chercheurs ont également examiné un critère d'évaluation secondaire comparant l'observance thérapeutique relatives aux statines entre les groupes, notant ainsi une augmentation de 2,8 % chez les patients du premier groupe (OR à 1,12).

Malgré les avantages constatés des rappels, il est à noter que 31,6 % des cliniciens ont choisi d’arrêter le protocole de l’étude, mettant en exergue la difficulté de mettre en pratique ce type de rappel, qui pourrait engendrer une sorte de déconvenue pour le praticien.

En conclusion, cette étude montre que les patients atteints de maladies cardiovasculaires étaient significativement plus susceptibles de se voir prescrire une thérapie adaptée de statine à forte dose comme suggéré par les recommandations si leurs cliniciens recevaient une sorte de rappel généré de manière automatique et portant des informations relatives sur les antécédents de leurs patients, leurs utilisation antérieure de statines et les effets secondaires induits par ces molécules.

 

Référence : PCDS statin study. Salim S. Virani, David J. Ramsey, Dax Westerman, Mark K. Kuebeler, Liang Chen, Julia M. Akeroyd, et al.  Circulation 5 Mar 2023

https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064226

 

 

 

STREAM-2 : La stratégie de reperfusion pharmaco-invasive avec une demi-dose de Ténécteplase est aussi efficace que l’angioplastie primaire chez les âgés admis pour l'infarctus du myocarde

Description :

L'objectif de l'essai était de comparer la sécurité et l'efficacité du traitement pharmaco-invasif avec une demi-dose de tenecteplase (TNK) par rapport à l’angioplastie primaire chez les patients âgés présentant un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et chez qui une ATC primaire ne peut pas être faite au bout d’une heure.

Conception de l'étude

Les patients ont été randomisés selon un rapport 2 :1, 401 patients ont eu une stratégie pharmaco-invasive avec une demi-dose de TNK suivie d'une angioplastie dans les 6-24 heures ; 203 patients ont eu une ATC primaire. Dans le bras pharmaco-invasif, l'ATC pouvait être réalisée plus tôt si persistance d’un sus décalage du segment ST de ≥50% à 90 minutes. Les patients du bras pharmaco-invasif ont reçu de l'aspirine 150-325 mg, du clopidogrel 300 mg en bolus puis 75 mg par jour, et de l'énoxaparine (pas de bolus si âge ≥75 ans). Les patients du bras ATC primaire ont reçu de l'aspirine 150-325 mg et un traitement antiagrégant plaquettaire et anti coagulant selon les normes locales.

L’étude a concerné 604 patients, la durée du suivi était 30 jours, l’âge moyen des patients était 71 ans, l’infarctus était antérieur dans 43 % des et inférieur dans 56 % des cas. Le recours à une ATC de sauvetage a concerné 34% des patients.

Principaux résultats :

L’étude a montré qu’au bout de 30 jours, il y’a une réduction du critère composite (décès, insuffisance cardiaque, infarctus, choc), de 12,8% dans le bras traitement pharmaco-invasif  contre 13,3 %  dans le bras ATC primaire (RR :0,96, IC : 95 % [0,62 à 1,48]).

Résultats secondaires :  

	Traitement pharmaco-invasif	ATC primaire	p
Mortalité globale	9,3%	8,9%	>0.05
Mortalité cardiovasculaire	7,3%	8,4%	>0.05
Accident vasculaire cérébral	2,3%	0.5%	>0.05
Hémorragie intracrânienne	1.5%	0%	ns
Saignement majeur	1.3%	1%	>0.05

 

Interprétation :

Les résultats de cet essai indiquent que le traitement pharmaco-invasif avec une demi-dose de TNK est aussi sûr et efficace que l’ATC primaire chez les patients âgés présentant un STEMI et chez qui une ATC primaire dans l'heure n’est pas faisable. Malgré l'utilisation d'une demi-dose de TNK, les taux d'HIC étaient élevés mais les hémorragies non intracrâniennes étaient globalement faibles.       Les taux globaux d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs étaient également assez élevés (mortalité à 30 jours > 9,0 %) et près du double de ceux observés dans l'étude STREAM-1. Cela s'explique en partie par l'âge plus élevé des patients (60 ans dans STREAM-1 contre 71 ans dans STREAM-2).

 

BIOVASC:  revascularisation complète immédiate versus revascularisation étagée chez les patients admis pour SCA avec une atteinte multitronculaire

Chez les patients souffrant d'un syndrome coronarien aigu et d'une maladie coronarienne multitronculaire, la revascularisation complète par intervention coronarienne percutanée (ICP) est associée à de meilleurs résultats cliniques. Les auteurs ont cherché à savoir si l'ICP des lésions non coupables devait être tentée au cours de la procédure index ou de façon étagée.

Méthodes

Cette étude prospective, de non-infériorité et randomisée s’est déroulé dans 29 hôpitaux en Belgique, en Italie, aux Pays-Bas et en Espagne. Les  patients inclus sont âgés de 18 à 85 ans présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST ou un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST et une atteinte tritronculaire (c'est-à-dire deux artères coronaires ou plus avec un diamètre de 2 à 5 mm ou plus et une sténose de ≥70% basée sur une estimation visuelle ou un test de physiologie coronaire positif) avec une lésion coupable clairement identifiable. Un module de randomisation en ligne a été utilisé avec deux groupes : groupe de revascularisation complète immédiate (ICP de la lésion coupable en premier, suivie d'autres lésions non coupables jugées cliniquement significatives par l'opérateur pendant la procédure d'indexation) et groupe de revascularisation complète étagée (ICP de la seule lésion coupable pendant la procédure d'indexation et ICP de toutes les lésions non coupables jugées cliniquement significatives par l'opérateur dans les 6 semaines suivant la procédure d'indexation). Le critère primaire était le composite de la mortalité toutes causes confondues, de l'infarctus du myocarde, de toute revascularisation non planifiée due à l'ischémie ou d'événements cérébrovasculaires un an après l'intervention index.

Les résultats secondaires comprenaient la mortalité toutes causes confondues, l'infarctus du myocarde et les revascularisations non planifiées dues à l'ischémie, un an après l'intervention de référence.

Résultats

Entre le 26 juin 2018 et le 21 oct. 2021, 764 patients (âge médian de 65-7 ans [IQR 57-2-72-9] et 598 [78-3%] hommes) ont été assignés de manière aléatoire au groupe de revascularisation complète immédiate et 761 patients (âge médian de 65-3 ans [58-6-72-9] et 589 [77-4%] hommes) ont été assignés de manière aléatoire au groupe de revascularisation complète étagée, et ont été inclus dans la population en intention de traiter. Le critère primaire à 1 an est survenue chez 57 (7-6%) des 764 patients du groupe revascularisation complète immédiate et chez 71 (9-4%) des 761 patients du groupe revascularisation complète par étapes (HR 0-78, IC 95% 0-55-1-11, pnon-infériorité=0-0011). Il n'y a pas eu de différence en termes de décès toutes causes confondues entre le groupe de revascularisation complète immédiate et le groupe de revascularisation complète par étapes (14 [1-9%] contre neuf [1-2%] ; HR 1-56, IC 95% 0-68-3-61, p=0-30). Un infarctus du myocarde est survenu chez 14 (1-9%) patients du groupe revascularisation complète immédiate et chez 34 (4-5%) patients du groupe revascularisation complète étagée (HR 0-41, 95% CI 0-22-0-76, p=0-0045). Davantage de revascularisations non planifiées dues à l'ischémie ont été réalisées dans le groupe de revascularisation complète par étapes que dans le groupe de revascularisation complète immédiate (50 [6-7%] patients contre 31 [4-2%] patients ; HR 0-61, 95% CI 0-39-0-95, p=0-030).

Interprétation

Chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu et une atteinte tritronculaire, la revascularisation complète immédiate était non inférieure à la revascularisation complète étagée pour le critère composite primaire et était associée à une réduction des infarctus du myocarde et des revascularisations non planifiées dues à l'ischémie.

Roberto Diletti, MD *Wijnand K den Dekker, MD *Prof Johan Bennett, MD Carl E Schotborgh, MD Rene van der Schaaf, MD Prof Manel Sabaté, MD et al .Immediate versus staged complete revascularisation in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC): a prospective, open-label, non-inferiority, randomised trial. Published:March 05, 2023DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00351-3

 

 

 

 

RAPID-HF : Stimulation atriale asservie dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée

 

Problématique :

L’incapacité d’augmentation de la fréquence cardiaque à l’effort est fréquente et elle est associée à une limitation de la capacité d’effort dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée. Mais on ne sait pas encore si l’augmentation de la fréquence cardiaque à l'effort par la stimulation atriale asservie serait bénéfique.

 

Objectif :  Déterminer si la stimulation cardiaque asservie améliore-t-elle la tolérance à l’effort chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée et d'incompétence chronotrope ?

 

Méthodes

 

Essai monocentrique, en double aveugle, randomisé, en cross-over, évaluant les effets de la stimulation atriale asservie chez des patients souffrant d'HFpEF symptomatique et d'incompétence chronotrope.

Le débit cardiaque pendant l'exercice a été mesuré par la technique de réinspiration à l'acétylène.

Au total, 32 patients ont été recrutés ; 29 d'entre eux ont été implantés d’un stimulateur cardiaque double chambre asservi. L’asservissement de la fréquence a été programmée soit "on", soit "off". Pour chaque patient, les réglages ont été inversés à mi-parcours de l'essai.

Les patients ont été comparés à eux-mêmes par rapport aux paramètres étudiés selon la programmation ou non d’asservissement.

Le critère d’évaluation primaire était la consommation d'oxygène (Vo2) au seuil anaérobie (Vo2, AT) ; Les critères d'évaluation secondaires étaient le pic de Vo2, la pente Ve/VCO2, la perception par le patient de son état de santé selon le questionnaire KCCQ-OSS (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Over all Summary Score) et les taux de NT-proBNP.

 

Résultats

 

29 patients ont été inclus, l'âge moyen était de 66+/- 9,7 ans et 45% étaient des femmes. En l'absence d’asservissement, le pic de Vo2 et la Vo2 au seuil anaérobie étaient toutes les deux corrélées à la FC max d’effort (r = 0,46-0,51, P < 0,02 pour les deux). L’asservissement a entrainé une augmentation de la FC  au premier pallier et au pic de l’effort (16/min [IC 95 %, 10 à 23], P < 0,001 ; 14/min [IC 95 %, 7 à 21], P < 0,001), mais il n'y a pas eu de changement significatif dans la Vo2 au seuil anaérobie (asservissement désactivée : 10,4 +/-2,9 mL/kg/min , asservissement activé : 10,7+/- 2,6 mL/kg/min ; différence absolue de 0,3 [IC 95 %, -0,5 à 1,0] mL/kg/min ; P = 0,46), du pic de Vo2, de la pente VE/VCO2, du KCCQ-OSS ou du niveau de NT-proBNP.

Malgré l'augmentation de la fréquence cardiaque, la stimulation atriale asservie n'a pas eu d'effet significatif sur le débit cardiaque à l'effort, en raison d'une diminution du volume d’éjection systolique (-24 ml [IC 95 %, -43 à -5 ml] ; P = 0,02). Des évènements indésirables liés à la stimulation cardiaque ont été observés chez 6 des 29 participants (21 %), ainsi qu'une incidence augmentée de douleurs thoraciques pendant la phase d’asservissement, ce qui pourrait être en rapport avec un inconfort lié à la stimulation, un angor fonctionnel, ou aux deux. Ces données ne sont pas en faveur de la stimulation atriale asservie chez les patients atteints d'HFpEF et d'incompétence chronotrope.

 

Conclusions

Chez les patients atteints d'HFpEF et d'incompétence chronotrope, l'implantation d'un stimulateur cardiaque asservie pour augmenter la fréquence cardiaque à l'effort n'a pas entraîné une amélioration de la capacité d'exercice et a été associée à une augmentation des événements indésirables. Ceci est expliqué par la baisse du volume d’éjection systolique à l’effort limitant l’adaptation du débit cardiaque.

References :

Reddy YNV, Koepp KE, Carter R, Win S, Jain CC, Olson TP, Johnson BD, Rea R, Redfield MM, Borlaug BA. Rate-Adaptive Atrial Pacing for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: The RAPID-HF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Mar 5. doi: 10.1001/jama.2023.0675. Epub ahead of print. PMID: 36871285.