Les highlights du 1er jour de l'EHRA 2023 rédigé par
Pr.Ag Emna ALLOUCHE, Pr.Ag Imtinene BEN MRAD, Pr. Ag Majed HASSINE et Pr Rania HAMMAMI
POTTER-AF: Registre multicentrique des fistules œsophagienne post ablation de FA, quelle incidence et quel pronostic?
Le registre multicentrique POTTER-AF : il s’agit d’un survey , évaluant le risque de fistule œsophagienne après ablation de FA
ce registre à conclut au fait que la fistule œsophagienne après ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire est rare et survient principalement avec ablation par radiofréquence plus que la cryoablation
Le pronostic est péjoratif avec un taux de mortalité élevé , encore plus grave si le patient a été traité de façon conservatrice, un traitement chirurgicale ou endoscopique s’impose dès que le diagnostic a été posé. Une éducation des patients concernant les symptômes de cette complications s‘impose pour poser le diagnostic précocement.
*Au total, 553 729 procédures d'ablation par cathéter (radiofréquence : 62,9 %, cryoablation : 36,2 %, autres modalités : 0,9 %) ont été examinées dans 214 centres de 35 pays.
Dans 78 centres, 138 patients (0,025 %, radiofréquence : 0,038 %, cryoablation : 0,0015 % (p<0,0001)) ont été diagnostiqués avec fistule œsophagienne.
Des données péri-procédurales étaient disponibles chez 118 patients (85,5 %).
Le délai médian d'apparition des symptômes et le délai médian de diagnostic étaient respectivement de 18 j(7,75, 25 ; intervalle : 0-60) et de 21j (15, 29,5 ; intervalle : 2-63) .
Le délai médian entre l'apparition des symptômes et le diagnostic de fistule œsophagienne était de 3 jours (1, 9 ; intervalle : 0-42).
Le symptôme initial le plus fréquent était la fièvre (59,3 %).
Le diagnostic a été établi par tomodensitométrie thoracique chez 80,2 % des patients.
Une chirurgie œsophagienne a été pratiquée chez 47,4 % et un traitement endoscopique direct chez 19,8 % et un traitement conservateur chez 32,8 % des patients.
*La mortalité globale était de 65,8 %. La mortalité après traitement chirurgical (51,9 %) ou endoscopique (56,5 %) était significativement plus faible par rapport à la prise en charge conservatrice (89,5 %) (odds ratio 7,463 (2,414, 23,072) p<0,001).
References :
A worldwide survey on incidence, management and prognosis of oesophageal fistula formation following atrial fibrillation catheter ablation: The POTTER-AF study, European Heart Journal, 2023;, ehad250, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad250
MANIFEST-PF : Enquête internationale sur les méthodes, l’efficacité et l’innocuité de l’utilisation du cathéter PFA d’électroporation pentaspline
Messages clés
Il s'agit de la première étude sur l'efficacité en aiguë et la sécurité de l'utilisation du cathéter PFA d’électroporation pentaspline pour le traitement de la FA dans la pratique courante. Des données encourageantes sur une technique d’ablation rapide, efficace et sûre mais à renforcer par des essais randomisés la comparant aux techniques thermiques classiques et également par de plus larges études. Cette efficacité en aiguë devrait être validée en chronique. l'incidence significative des complications " typiques " du cathéter, en particulier la tamponnade péricardique et l'accident vasculaire cérébral, malgré que ces risque ne sont pas propres à cette technique, souligne qu'il y a encore des progrès à faire.
But
L'électroporation est une technique d’ablation à énergie non thermique, sous forme de micro-chocs électriques de haut voltage entrainant la formation de pores dans la membrane cellulaire cardiaque et la mort cellulaire. Un des attraits de cette nouvelle technique d’ablation est sélectivité tissulaire engendrant des lésions des cellules myocardiques tout en épargnant les structures adjacentes en particulier l’œsophage et le nerf phrénique.
Cette nouvelle technologie a été évalué dans de petites séries. Le but de cette étude était d’évaluer dans quelle mesure cette approche était sure.
Méthodologie
C’est une étude internationale multicentrique (24 centres internationaux) de morbi-mortalité ayant inclus 1758 patients traités de leur FA dont plus de la moitié en FA paroxystique (57,5%) par électroporation (PFA) (pentaspline PFA cathéter, FARAWAVE™, FARAPULSE™, Boston Scientific) (70 patients par centre).
Résultats
Une 1re ablation a été effectuée dans 93,5 % et 57,5 % de FA paroxystiques, avec un taux de succès de 99,9 % d’isolation des VP pour une durée de procédure moyenne de 65 min. Les taux de complications étaient de 1,6 % pour les majeures et de 3,28 % pour les mineures. Complications liées à l’électroporation : aucune lésion œsophagienne, aucun cas de sténose des veines pulmonaires symptomatiques (pas de contrôle scanographique systématique), aucune paralysie phrénique permanente. Il y avait 8 (0,46 %) parésies phréniques transitoires en moins de 24 heures. Complications non spécifiques de l’électroporation : tamponnade (0,97 %), 7 AVC dont 1 décès, 4 (0,23 %),un cas de spasme coronaire pendant l'ablation de l'isthme mitral (%), complications liées à l’abord vasculaire ayant nécessité une reprise chirurgicale, et 56 (3,26 %) complications vasculaires mineures. Ces complications étaient comparables aux autres études sur le sujet.
Une sous-étude (114 patients) a également été menée à partir de cette cohorte recherchant l’apparition de lésions ischémiques cérébrales silencieuses. IRM cérébrale réalisée chez ces patients a identifié des anomalies chez 20 patients (17,5 %). La signification clinique de ces lésions cérébrales asymptomatiques n'est pas claire car aucune anomalie neurologique n'a été rapportée.
Impact du timing de l'ablation de FA : ablation précoce versus ablation retardée de la FA : résultats d'un essai clinique randomisé
Etude monocentrique , australienne , qui a été publié , le 16 avril 2023 à l’european heart journal et présentée au congrès de l’EHRA 2023
Cent patients atteints de FA symptomatique ont été randomisés selon un ratio 1:1 pour une stratégie d'ablation précoce (dans le mois suivant le recrutement) ou une stratégie d'ablation retardée (traitement médical optimisé suivi d'une ablation à 12 mois post recrutement).
*Le critère de jugement principal était la survie sans arythmie auriculaire à 12 mois après l'ablation.
*Les critères de jugement secondaires (i) la charge de FA, (ii) la charge de FA par phénotype de FA et (iii) l'utilisation de médicaments antiarythmiques (AAR) à 12 mois.
* Au total, 89 patients ont terminé le protocole d'étude (précoce vs retardé : 48 vs 41).
* À 12 mois, 56,3 % des patients du groupe ablation précoce étaient exempts d'arythmie récurrente, contre 58,6 % dans le groupe ablation retardée (HR 1,12, IC à 95 % 0,59-2,13, P = 0,7).
*Tous les critères de jugement secondaires n'ont montré aucune différence significative, y compris la charge médiane de la FA (précoce vs retardé : 0 % [IQR 3,2] vs 0 % [5], p = 0,66), la charge médiane de la FA parmi les patients atteints de FA paroxystique (0 % [IQR 1,1] vs 0 % [4,5], p= 0,78), ou patients en FA persistante (0% [IQR 22,8] vs 0% [5,6], p=0,45) ou utilisation d'AAR (33% vs 37%, p = 0,8).
Références
Impact of Early Versus Delayed Atrial Fibrillation Catheter Ablation on Atrial Arrhythmia Recurrences, European Heart Journal, 2023;, ehad247, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad247
STATINS
Prescription des statines chez les patients en FA, quel impact sur l'incidence des AVC ?
Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective chez les patients suivis pour FA , au HonkKong entre 2010 et 2018, incluant 51472 patients.
L’objectif était de déterminer s’il y avait une liaison entre la survenue d’AVC et la prise de statines chez les patients en FA.
Le groupe sous statine pendant plus de 90 jours durant l’année suivant le diagnostic de FA ( 11866 patients), comparé au groupes sans statines ( 39606 patients), avait moins de risque de survenu du critère combiné ( AVC ischémique + embolique) à 5 ans ( réduction de 17% (HR=0.83, IC 95% (0.78-0.89)).
Le risque d’AVC hémorragique a été réduit de 7% (HR =0.93 ; 95% IC (0.89-0.98) et le risque AIT de 15% (HR=0.85, 95% IC (0.8-0.98).
La prescription des statines pendant une longue durée( > 6 ans) , était plus protecteur que la prescription pendant une courte durée (3 mois-2ans)
POWER-FAST III:
Il s’agit d’une étude randomisée monocentrique, réalisée en Espagne et présentée le 16 avril 2023, lors de la session de Late breaking trials de l’EHRA 2023 , par le président de l’EHRA , non encore publiée
Objectif : comparer les résultats aux longs cours de la méthode d’ablation conventionnelle de la FA versus une stratégie de tirs à haute puissance et courte durée
Critère de jugement primaire : survie sans récurrence d’arythmie à un an
La technique interventionnelle n’est pas inférieure à la technique conventionnelle quant à la survie sans récidive des arythmies à un an ( 69.9% versus 75%, p log-rank=0.43), sauf que l’incidence d’AVC infraclinique était significativement plus élevé dans le bras interventionnel (2.8% versus 0%, p=0.04) ; l’incidence des hémorragies cérébrales infracliniques et des lésions œsophagiennes thermiques étaient similaires dans les deux groupes .
Cette étude a été critiquée du fait de la puissance très élevée utilisée (70 W) et que les résultats dépendent entre autres du cathéter d’ablation utilisé. La plupart des opérateurs conseillent de ne pas dépasser le seuil de 50W.
SUBSTROKE III :AVC infraclinique et hémorragie cérébrale après ablation de fibrillation auriculaire : Comparaison de deux protocoles d’ablation par radio-fréquence : Résultats d’une sous-étude randomisée
L'ablation de la fibrillation auriculaire peut être associée à la survenue des micro-emboles cérébraux ainsi qu’à un risque d'accidents neurologiques. L'ablation à haute puissance et de courte durée pour le traitement de la fibrillation auriculaire émerge comme une alternative à l'ablation utilisant des réglages de générateurs d'ablation conventionnels caractérisés par une puissance plus faible et une durée plus longue.
Bien que les avantages potentiels rapportés de l'ablation à haute puissance comprennent une réduction de l'œdème tissulaire, une réduction du temps de procédure et une formation de lésion d'ablation supérieure, les études cliniques sur cette approche qui valident ces observations sont limitées, notamment en matière de sécurité.
Objectif de la sous-étude : Les objectifs de cette étude étaient de comparer l'ablation à haute puissance par rapport à l'application de RF conventionnelle sur l'apparition d'un AVC infraclinique et d'une hémorragie cérébrale.
Patients et méthodes : Dans cette étude prospective randomisée, les investigateurs ont recruté des patients atteints de fibrillation auriculaire persistante, paroxystique ou les deux, subissant une isolation percutanée des veines pulmonaires. Deux stratégies d'ablation de la fibrillation auriculaire sont comparées :
1) Ablation conventionnelle à l'aide d'applications de radiofréquence point par point avec une puissance de 40 W sur la paroi antérieure des veines pulmonaires et une puissance de 25 W sur la paroi postérieure près de l'œsophage.
2) Application de RF point par point avec une puissance réglée à 70 W et une durée de 9-10 s.
Critères d'exclusion :
• Ablation des veines pulmonaires antérieurement effectuée de quelque type que ce soit.
• Fibrillation auriculaire permanente.
• Chirurgie cardiaque < 3 mois avant l'ablation.
• Revascularisation coronaire de quelque type que ce soit < 3 mois avant l'ablation.
• Infarctus du myocarde ou syndrome coronarien aigu < 3 mois avant l'ablation.
• Accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire < 3 mois avant l'ablation.
• Thrombus auriculaire gauche.
L'objectif principal de cette sous-étude : lésions cérébrales asymptomatiques détectées par IRM à 1,5 T < 72 h après l'ablation.
Résultats : En termes d'efficacité, l'isolation des veines pulmonaires a été réalisée avec les deux techniques chez presque tous les patients et dans toutes les veines, sans différence entre les deux groupes. En termes d'isolement en un seul passage, étonnamment, l'étude a constaté que cela était plus facilement réalisé avec l'approche conventionnelle qu'avec l'ablation à haute puissance et de courte durée.
Pour les autres critères de sécurité liés à la procédure, il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne l'incidence d'accidents vasculaires cérébraux subcliniques et d'hémorragies cérébrales (p>0,05). Néanmoins, il y avait une tendance légèrement plus marquée vers la tamponnade et l'embolie systémique dans le groupe à haute puissance et courte durée.
Conclusion : Les auteurs concluent que l’ablation par RF avec haute puissance et courte durée est une stratégie sûre et efficace avec un nombre de tirs d’ablation réduit et une durée de procédure raccourcie. En termes de dommages cérébraux, cela semble être également sûr, même s’il existe une tendance non significative à avoir plus d’AVC infracliniques. Cette tendance aux complications potentielles doit être clarifiée avec plus de recherches et d'autres essais ultérieurs.
