Les hotlines de la 2ème journée du congrès de l’EHRA
Dr Faten ALAYECH, Pr.Ag Marwen MAHJOUB, Pr Ag Majed HASSINE
Etude CEASE-AF : Que faire après l’échec d’une ablation endocavitaire dans la fibrillation atriale persistante ?: Approche hybride versus approche conventionnelle répétée
Message clé
Cette étude prouve qu'une approche hybride combinant une ablation chirurgicale épicardique avec une ablation percutanée endocardique en deux étapes, fournit une efficacité clinique supérieure sur une période de 36 mois, comparativement à l'ablation endocardique par cathéter répétée chez les patients présentant les formes les plus sévères de FA.
L'efficacité limitée de l'ablation endocavitaire par cathéter conventionnel dans le traitement de la fibrillation auriculaire (FA) persistante et de longue durée a conduit au développement d'une approche d'ablation épicardique/endocardique mini-invasive (Approche hybride) visant à réaliser un ensemble de lésions plus complet avec des lésions transmurales durables.
Objectif de l'étude :
Cette étude vise à déterminer si l'approche hybride connue sous l'appellation « procédure convergente », combinant une technique d'ablation chirurgicale mini-invasive à des techniques d'ablation par cathéter normale en deux étapes, fournit une meilleure protection par rapport à la récidive de la fibrillation auriculaire au bout de 36 mois de suivi, comparativement à l'ablation conventionnelle répétée par cathéter chez les patients ayants une FA persistante avec une dilatation de l’auricule gauche ou bien une FA persistante prolongée.
Patients et méthodes :
Il s'agit d'un essai multicentrique prospectif et randomisé (2:1) comprenant 170 patients.
Critères primaires de l’étude :
Nombre de sujets exempts d'épisodes documentés de fibrillation auriculaire (FA), de flutter auriculaire (FlA) ou de tachycardie auriculaire (TA) de plus de 30 secondes de durée pendant 12 mois de suivi, en l'absence de médicaments anti-arythmiques de classe I ou III.
Critères secondaires de jugement :
Nombre de sujets exempts d'épisodes documentés de FA, de flutter auriculaire (FlA) ou de tachycardie auriculaire (TA) de plus de 30 secondes de durée pendant 24 et 36 mois de suivi, en l'absence de médicaments anti-arythmiques de classe I ou III.
Critères d'inclusion :
- Les patients ayant une histoire de FA persistante symptomatique et un auricule gauche dilaté de plus de 4 cm ou une FA persistante prolongée telle que définie par les recommandations de l’HRS/EHRA/ECAS.
- Le patient réfractaire ou intolérant à au moins un médicament anti-arythmique (classe I ou III).
Critères d'exclusion:
- Le patient présentant une FA de longue durée > 10 ans.
- Le patient présentant une FA paroxystique.
- Le patient présentant une FA persistante et un diamètre d'AG ≤ 4 cm.
- Une FA secondaire à un déséquilibre électrolytique, une maladie thyroïdienne ou une autre cause réversible ou non cardiovasculaire.
- Le patient ayant subi une procédure d'ablation ou une chirurgie cardiaque antérieure.
- Le patient ayant besoin d'autres procédures chirurgicales cardiaques en dehors du traitement de la FA (valve, coronaire, autres).
- Contre-indication à l'ablation endocavitaire ou à la chirurgie épicardique.
Résultats :
Sur les 170 patients suivis à 12 mois, un maintien du rythme sinusal sans récidive de tachycardie supra-ventriculaire a été obtenue chez 71,7% des patients avec une approche hybride et chez 39,2% des patients ayant eu une approche conventionnelle (p < 0,05), et ce indépendamment de l'utilisation préalable ou pas de médicaments anti-arythmiques.
A. Ablation par une double vidéo thoracoscopie, droite puis gauche.
B. Ablation réalisée à l’aide d’une pince radiofréquence bipolaire (flèche noire).
TEMPO-HCM : détection prolongée des arythmies à 30 jours versus une détection conventionnelle avec holter rythmique.
L'étude TEMPO-HCM a été présentée le 17 avril 2023, lors de la session de LATE BREAKING TRIAL à l'EHRA 2023.
c’est une étude prospective observationnelle réalisée chez des patients avec CMH avec une indication à un holter rythmique dans le cadre du suivi. Cette étude a été réalisée dans 5 centres.
Les auteurs ont exclus les patients ayant un DAI.
D’habitude, jusqu'à 20 % des patients atteints de CMH développent une fibrillation auriculaire au cours de l'évolution de la maladie et présentent un risque particulièrement élevé d'accident vasculaire cérébral. Par conséquent, il n’est pas recommandé de calculer le score CHA2DS2-VASc4 pour évlauer le risque d'accident vasculaire cérébral, mais on recommande de commencer un traitement anticoagulant chez tous les patients atteints de CMH chez qui une fibrillation auriculaire a été diagnostiquée.
Environ 20 à 30 % des patients atteints de CMH présentent une tachycardie ventriculaire non soutenue (TVNS). La TVNS augmente le risque de mort cardiaque subite et a été incorporée dans les algorithmes de décision pour indiquer un défibrillateur implantable (DAI) .
L’objectif de cette étude : comparer l'incidence d'arythmie par deux méthodes ( Holter rythmique standard de 24 à 48H) versus une détection prolongée pendant 30 jours par dispositif spécifique.
Au total, 100 patients ont été inclus. L'âge moyen était de 57 ans et 22 % étaient des femmes.
==> incidence d'arythmie : 11% versus 60% , p<0.001
==>La majorité des patients ont présenté une TVNS, qui a été détectée chez 62 % des patients avec la détection prolongée, contre 8 % avec l'holter rythmique 24-48H. Chez les patients ayant développé une TVNS au cours des premières 24 heures, les tachycardies sur l'ensemble de la période de surveillance étaient plus rapides (174 vs. 152 battements par minute ; p=0.001), plus longues (14 vs. 8 battements ; p=0.029) et plus fréquentes (11 vs. 2 épisodes ; p<0.001).
==>Le risque médian estimé à cinq ans de mort subite selon le calculateur HCM Risk-SCD était de 1,74 % pour l'holter de 24H contre 2,92 % avec la détection prolongée (p<0,001). La surveillance prolongée a permis de reclasser plus d'un patient sur cinq (22,2 %) dans une catégorie de risque plus élevée, ce qui s'est traduit par 13 (14,4 %) patients supplémentaires pour lesquels un DAI peut être envisagé et 7 (7,8 %) patients supplémentaires pour lesquels un DAI devrait être envisagé.
Essai AdaptResponse : Etude prospective randomisée de la stimulation VG synchronisée : CRT adaptée versus CRT Conventionnelle
La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) améliore la qualité de vie tout en réduisant les symptômes d'insuffisance cardiaque (IC), les hospitalisations et la mortalité chez les patients présentant une durée de QRS allongée, une IC symptomatique et une fraction d'éjection réduite. Cependant, jusqu'à 30 % des patients ont été classés comme non-répondeurs en utilisant la classification dichotomique traditionnelle de la réponse à la CRT. L'hypothèse a été émise que la stimulation du ventricule gauche uniquement était supérieure à la stimulation biventriculaire lorsque la conduction vers le ventricule droit était intacte.
Objectif : Démontrer la supériorité de la CRT Adaptative par rapport à la CRT conventionnelle chez les patients atteints d'IC avec une conduction auriculo-ventriculaire (AV) intacte et un bloc de branche gauche (BBG).
Méthodes :
Étude multicentrique, prospective, randomisée, contrôlée, en simple aveugle. Après le recrutement et l'évaluation de base, les patients éligibles ont été implantés d’un CRT contenant l'algorithme AdaptivCRT. Dans les 7 jours suivant une procédure d'implantation réussie (système composé d'un dispositif CRT et de sondes auriculaire droite, VD et VG), les sujets ont été randomisés en 1:1 entre le traitement ("AdaptivCRT") et le contrôle ("CRT conventionnelle").
Les critères d'inclusion étaient le rythme sinusal, un intervalle PR ≤200 ms, une FEVG ≤35%, des symptômes d'IC NYHA II-IV malgré un traitement médical et un BBG selon les critères de Strauss (QRS ≥140 ms chez les hommes, ≥130 ms chez les femmes).
Le critère de jugement principal était le décès de toutes causes, ou l'intervention pour décompensation cardiaque,
les critères de jugement secondaires étaient les composants du critère de jugement principal, l'amélioration du CCS à 6 mois, l'incidence de la FA définie comme la première survenue de FA ≥6 h détectée par le dispositif en une journée, la qualité de vie mesurée par le KCCQ, les paramètres de santé mesurés par l'instrument EQ-5D, les réadmissions à 30 jours après la sortie d'une admission pour IC.
Résultats :
-3617 patients ont été analysés.
-Le suivi médian était de 59 mois.
- En ce qui concerne le critère de jugement principal, l'essai a été interrompu après la troisième analyse intermédiaire pour cause de futilité.
-La stratégie AdaptiveCRT comparée à la CRT conventionnelle n'a pas réduit de manière significative l'incidence de la mortalité de toutes causes ou des événements d'IC ; le critère de jugement principal n'a donc pas été atteint (Figure 1).
-Il n'y a pas eu de différences significatives entre les groupes pour les critères de jugement secondaires. Les taux globaux de mortalité de toutes causes, d'épisodes d'IC et de FA étaient très faibles. Les taux de réponse à la CRT étaient très élevés. La mortalité globale chez tous les patients randomisés dans AdaptResponse était faible (16,5 % à 5 ans) et différait selon la classe NYHA.
-En tenant compte de la classe NYHA, AdaptResponse rapporte la mortalité la plus faible des essais randomisés de CRT à ce jour. AdaptResponse a eu le taux de réponse le plus élevé parmi les essais de CRT rapportant le score composite clinique à 6 mois. Pour comprendre les effets de la stimulation VG synchronisée, une analyse post-hoc a été réalisée.
-Les patients dont la stimulation VG était synchronisée à ≥85 % présentaient un taux de mortalité et d'insuffisance cardiaque significativement plus faible (24 %).
Messages clés :
Dans le plus grand essai clinique randomisé sur la CRT, chez des patients atteints d'IC, de BBG avec une conduction AV intacte, une stratégie AdaptiveCRT n'a pas réduit de manière significative le critère de jugement combiné de mortalité de toutes causes ou d'intervention pour décompensation cardiaque. Dans l'ensemble, les patients de cet essai ont connu la mortalité à long terme la plus faible et le taux de réponse le plus élevé parmi les essais randomisés de CRT.
-Parmi les patients ayant une stimulation VG synchronisée à ≥85 %, il y a eu une réduction significative du critère de jugement principal qui a persisté après l'analyse multivariée. Ces résultats suggèrent un bénéfice global plus important de la CRT dans cette population que ce qui a été rapporté précédemment.
Figure 1: Critère primaires: Décès toutes causes ou Intervention pour insuffisance cardiaque
Objectifs
Les ventes et l'utilisation de véhicules électriques à batterie (BEV) se développent rapidement. Les véhicules électriques à batterie, ainsi que leurs stations de charge, sont une source potentielle d'interférences électromagnétiques (IEM) pour les patients équipés de dispositifs électroniques implantables cardiaques (DEIC).
Les nouvelles stations de recharge "haute puissance" sont susceptibles de créer des champs électromagnétiques puissants et d'induire des interférences électromagnétiques dans les dispositifs électroniques implantables cardiaques, et leur sécurité n'a pas été évaluée.
Méthodes et résultats
Au total, 130 patients porteurs de CIED ont effectué 561 charges de quatre BEV et d'un véhicule d'essai (capacité de charge de 350 kW) à l'aide de stations de charge à haute puissance, sous surveillance continue de l'électrocardiogramme à 6 dérivations. Le câble de charge a été placé directement au-dessus du CIED et les appareils ont été programmés pour maximiser les chances de détection des IEM. Les dispositifs électroniques implantables cardiaques ont été réinterrogés après que les patients ont rechargé tous les BEV et le véhicule d'essai pour détecter des IEM.
Il n'y a pas eu d'incidences d'IEM, en particulier pas de surdétection, d'inhibition de la stimulation, de détection inappropriée de tachycardie, de changement de mode ou de reprogrammation spontanée. Le risque d'IEM selon une analyse basée sur les patients est de 0/130 [intervalle de confiance à 95 % (IC) 0 %-2 %], et le risque d'IEM selon une analyse basée sur les charges est de 0/561 (IC à 95 % 0 %-0,6 %). Le champ magnétique effectif le long du câble de charge était de 38,65 µT et à la station de charge de 77,9 µT.
Message Clé
L'utilisation de voitures électriques équipées de chargeurs haute puissance par des patients porteurs d'appareils cardiaques semble sûre, sans qu'aucune IEM cliniquement pertinente n'ait été mise en évidence. Une prudence raisonnable, en minimisant le temps passé à proximité des câbles de charge, est toujours conseillée, car nos résultats ne permettent pas d'exclure la survenue d'événements très rares.
Réfrences: High-power chargers for electric vehicles: are they safe for patients with pacemakers and defibrillators?, EP Europace, 2023;, euad042,
