Les Hotlines de la 3ème journée de l'EHRA
Pr.Ag Sofiene KAMMOUN, Pr. Ag Aimen ELHRAYECH, Dr Faten ELAYECH,
Pr. Ag Emna ALLOUCHE, Pr. Ag Imtinene BEN MRAD
La forme sévère de COVID-19 sévère multiplie par 16 fois le risque d’arythmies cardiaque graves à 6 mois
Les patients atteints d’une forme sévère de COVID-19 nécessitant une ventilation mécanique sont 16 fois plus susceptibles de développer une tachycardie ventriculaire dans les six mois par rapport aux témoins sans infection grave, selon une étude présentée à l’EHRA 2023
Les risques d’autres troubles du rythme cardiaque étaient également élevés.
L’objectif de cette étude était d’étudier le risque à long terme d’arythmies après la sortie d’une unité de soins intensifs (USI) pour la COVID-19 nécessitant une ventilation mécanique.
Les chercheurs ont utilisé le registre suédois des soins intensifs pour identifier tous les patients COVID-19 traités par ventilation mécanique et sortis vivants d’une unité de soins intensifs entre mars 2020 et juin 2021.
Chaque patient a été apparié par âge, sexe et district de résidence avec jusqu’à 10 personnes dans la population générale. Plusieurs registres nationaux obligatoires ont été utilisés pour enregistrer les nouveaux diagnostics d’arythmie après la sortie de l’unité de soins intensifs.
Le critère de jugement principal était l’hospitalisation avec tachycardie ventriculaire, fibrillation auriculaire, autres tachyarythmies ou implantation de bradycardie/stimulateur cardiaque.
Les analyses ont été ajustées pour tenir compte des facteurs liés à la probabilité de troubles du rythme cardiaque, notamment l’âge, le sexe, l’hypertension artérielle, le diabète, l’hyperlipidémie, les maladies rénales chroniques et le statut socioéconomique (niveau d’éducation, état matrimonial et revenu).
L’étude comprenait 3 023 patients atteints de COVID-19 sévère qui ont reçu une ventilation mécanique dans une unité de soins intensifs suédoise et 28 463 personnes de la population générale qui n’avaient pas été dans une unité de soins intensifs avec COVID-19 nécessitant une ventilation mécanique (groupe témoin).
L’âge moyen des participants était de 62 ans et 30 % étaient des femmes.
Le suivi moyen était de 9 mois. Chez les patients atteints de COVID-19 sévère, les taux d’incidence pour 1 000 années-personnes de tachycardie ventriculaire, de fibrillation auriculaire, d’autres tachyarythmies et d’implantation de bradycardies / stimulateur cardiaque étaient de 15.4 , 78.4, 99.3 et 8.5, respectivement. Les taux d’incidence correspondants dans le groupe témoin étaient respectivement de 0.9, 6, 6.7 et 0.9.
Par rapport au groupe témoin, les patients atteints de COVID-19 sévère nécessitant une ventilation mécanique présentait un risque
16 fois plus élevé de tachycardie ventriculaire,
13 fois plus de risque de fibrillation auriculaire,
14 fois plus d’autres tachyarythmies
et 9 fois plus de risque d’implantation de bradycardie / stimulateur cardiaque.
è Les patients COVID-19 qui ont besoin d’une ventilation mécanique ont souvent d’autres conditions et l’ajout d’un trouble du rythme cardiaque peut entraîner une détérioration de la santé. Ces patients devraient consulter un médecin s’ils développent des palpitations ou des battements cardiaques irréguliers après leur sortie de l’hôpital afin qu’ils puissent être évalués pour d’éventuelles arythmies.
èAvec ces nouvelles données et compte tenu du fait que nous avons 650 millions de cas de COVID-19 signalés dans le monde, les systèmes hospitaliers devraient se préparer à une augmentation du nombre de patients nécessitant une prise en charge pour de nouvelles arythmies.
L’étude ANTWOORD II: peut on prédire les chances de remodelage reverse chez les patients en IC à FeVG réduite avant la réalisation d'une ablation de FA?
La fibrillation auriculaire (FA) et l'insuffisance cardiaque sont souvent associées. On estime qu'environ 30 % des patients insuffisants cardiaques développeront une FA et que les patients en FA ont un risque cinq fois plus élevé de développer une insuffisance cardiaque. Chacune de ces pathologies aggrave le pronostic de l'autre. Les patients en FA qui développent une insuffisance cardiaque ont un risque de décès trois fois plus élevé, tandis que chez l’insuffisant cardiaque, le risque de décès est deux fois plus élevé lorsqu’il est en FA.
Les résultats d’essais randomisés de taille moyenne étaient mitigés sur les avantages de l'ablation chez les patients insuffisants cardiaques, les résultats dépendant largement de la sélection et des caractéristiques des patients. Par conséquent, il est difficile d’identifier les patients en insuffisance cardiaque qui bénéficieront le plus de l’ablation de la FA.
Les Recommandations de l'ESC sur la fibrillation auriculaire recommandent l’ablation pour améliorer la dysfonction ventriculaire gauche chez les patients présentant une cardiomyopathie rythmique probable. En outre, l'ablation par cathéter devrait être envisagée chez des patients sélectionnés atteints de FA et présentant une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite, afin d'améliorer la survie et de réduire le nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Ainsi, la question est comment identifier d’une façon simple et pratique ces patients qui vont tirer bénéfice de cette ablation ?
Le score ANTWERP a été développé, suite à une étude monocentrique publiée en 2022 en Belgique , pour prédire la réponse à l'ablation chez les patients en insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection altérée (inférieure à 50 %).
Ce score est basé sur quatre paramètres :
L'étude ANTWOORD II, présentée à l’EHRA 2023, avait pour but de valider ce score ANTWERP dans une large cohorte multicentrique européenne (la validation externe). Les investigateurs ont identifié rétrospectivement des patients en insuffisance cardiaque à FEVG altérée et en FA ayant bénéficié d’une procédure d'ablation dans huit centres Européens.
Les participants ont eu une échocardiographie pour évaluer la FEVG avant l'ablation et 12 mois après.
*Le critère de jugement principal était une amélioration suffisante de la fraction d'éjection lors de l'échocardiographie à 12 mois pour être considéré comme un "répondeur" au traitement. Les répondeurs ont été définis selon la définition universelle de l'insuffisance cardiaque de 2021 :
1) chez les patients ayant une FEVG initiale de 40-50 %, une augmentation de la FEVG à 50 % ou plus ;
2) chez ceux ayant une FEVG initiale de 40 % ou moins, une augmentation de la FEVG d'au moins 10 % par rapport à la valeur initiale et une deuxième mesure de la FEVG supérieure à 40 %.
Ils ont inclus 605 patients dont 24 % étaient des femmes. La moyenne d'âge était de 61 ans. 427 patients (70 %) ont été classés comme répondeurs et étaient plus susceptibles de présenter un remodelage ventriculaire positif (odds ratio [OR] 8,9, p<0,001), moins d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque (OR 0,09, p<0,001) et une mortalité plus faible (OR 0,11, p<0,001) par rapport aux non-répondeurs.
==>Le score d' ANTWERP a permis de prédire l'amélioration de la FEVG après ablation avec une aire sous la courbe de 0,86 (intervalle de confiance à 95 % de 0,82 à 0,89 ; p<0,001).
==>Pour des scores totaux de 0, 1, 2, 3, 4 et 5-6, la proportion de répondeurs était respectivement de 94 %, 92 %, 82 %, 51 %, 40 % et 17 %.
Ainsi, les investigateurs ont conclut que:
*Les patients ayant un score faible (2 ou moins) peuvent bénéficier d'une une ablation précoce par cathéter, avec plus de 90 % de chances de guérison.
*Les patients ayant un score élevé (5 ou plus) ont un taux de guérison attendu très faible (inférieur à 20 %) et peuvent bénéficier des stratégies alternatives telles qu'un contrôle agressif de la fréquence.
*Ceux qui se trouvent dans la zone intermédiaire (score 3-4, taux de récupération attendu de 47 %) peuvent bénéficier d'examens diagnostiques supplémentaires tels que l'IRM pour une meilleure évaluation pré-thérapeutique. En effet, la présence d'un rehaussement tardif au gadolinium a été associée à une moindre amélioration de la FEVG.
L’essai randomisé MARSHALL-PLAN: Alcoolisation du réseau Marshall et isolation des veines pulmonaires vs isolation seule des veines pulmonaires
Introduction :
La technique ablative la plus utilisée pour la fibrillation auriculaire persistante est l'isolation des veines pulmonaires, qui est l'approche la plus simple, mais qui s’associe à taux de récidive des arythmies voisin de 50%. Le modèle de modification du substrat n'a pas réussi à prouver sa supériorité. Le réseau de Marshall semble être une structure hautement arythmogène qui n'a pas été prise en compte dans les procédures d'ablation conventionnelles.
Il est important d'étudier une nouvelle technique d'ablation qui cible systématiquement la veine de Marshall par infusion d'éthanol, consistant en une ablation anatomique globale basée sur le substrat incluant l'isolation des veines pulmonaires et l'ablation linéaire de l'oreillette gauche (Marshall-Plan).
Objectif :
L'objectif principal de cette étude est de comparer l'absence d'arythmie à 12 mois (fibrillation auriculaire (FA)/tachycardie atriale (TA)) entre l'approche Marshall-Plan et l'approche d'isolation des veines pulmonaires .
Schéma de l'étude :
L’étude Plan-Marshall est un essai clinique monocentrique de supériorité, prospectif, randomisé, et à deux bras contrôlés. Avant l'ablation, les patients ont été répartis au hasard en deux groupes : Marshall-Plan (bras de traitement) ou isolation des veines pulmonaires (bras de contrôle).
Les critères d'inclusion étaient les suivants :
- Âge > 18 ans
- Fibrillation auriculaire persistante symptomatique au cours de l'année écoulée, documentée par un ECG ET échec du traitement par au moins une classe de médicaments antiarythmiques (I-IV) (intolérance ou récurrence de la FA symptomatique).
Les critères d'exclusion étaient les suivants :
- Procédure antérieure d'ablation de l'oreillette gauche
- Thrombus de l'oreillette gauche documenté ou autre anomalie empêchant l'introduction du cathéter
- Contre-indication au traitement anticoagulant (héparine, warfarine ou nouvel anticoagulant oral (NOAC)).
Les patients ont été suivis tous les trois mois jusqu'au 12ème mois, lors des visites au cabinet ou au décours d'une hospitalisation, avec différents examens, notamment un électrocardiogramme (ECG), une échographie cardiaque, une épreuve d'effort, un Holter de 24 heures et un moniteur ECG trans-téléphonique avec transmission hebdomadaire de l'ECG, ou immédiatement en cas de symptômes.
Le résultat primaire était le taux de récurrence de la FA ou de l'AT avec une durée de plus de 30 secondes entre le troisième mois et le 12ème mois après l’ablation avec ou sans médicaments antiarythmiques.
Résultats : Cette étude a montré que pour la FA persistante le Marshall-PLAN (veine de Marshall alcoolisée à l’éthanol+ isolation des veines pulmonaires + isthme mitral + isthme cavo-tricuspide + ligne postérieure) était supérieure à l’isolation des veines pulmonaires seule avec un maintien du rythme sinusal dans 84% à un an (LogRank= 4,32, p =0,038).
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Evolution: |
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18 patients avec récidive de l’arythmie |
9 patients avec récidive de l’arythmie |
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Complications: |
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Une fistule oeso-péricardique |
Un important hématome de l’aine |
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AT : Atrial tachycardia, Paro AF: Paroxysmal atrial fibrillation, Pers AF: Persistant atrial fibrillation |
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Conclusion :
Les résultats préliminaires de l'essai PLAN-Marshall plaident en faveur de l’efficacité de l’alcoolisation à l'éthanol dans la veine de Marshall pour le maintien du rythme sinusal.
Essai PRAETORIAN-DFT : Un essai prospectif randomisé comparatif de l'implantation sous-cutanée d'un défibrillateur automatique implantable avec ou sans test de défibrillation.
Résumé
Lors de l'implantation d'un défibrillateur automatique implantable (DAI), un test de défibrillation (TDF) est effectué pour tester la fonctionnalité de l'appareil. Cependant, le TDF peut être associé à des complications telles que l'incapacité à convertir l'arythmie ventriculaire, des complications liées à l'anesthésie générale, une réanimation prolongée, des accidents vasculaires cérébraux et la mort. Un essai randomisé et contrôlé a récemment montré que le TDF de routine des DAI endoveineux au moment de l'implantation n'améliorait pas l'efficacité du choc et ne réduisait pas le nombre de décès dus à l'arythmie. Pour les DAI sous-cutanés (S-ICD), il n'y a que peu de données disponibles sur l'effet du TDF sur l'efficacité des S-ICD.
Objectif de cette étude :
Déterminer si l'implantation d'un S-ICD sans TDF est non inférieure à l'implantation d'un S-ICD avec TDF en ce qui concerne le critère d'évaluation principal, à savoir l'échec du premier choc lors d'un épisode d'arythmie spontanée lorsque la position de l'implant est confirmée par le score PRAETORIAN.
Méthodes : Essai prospectif, randomisé, contrôlé, multicentrique et comparatif conçu pour démontrer la non-infériorité de l'omission du TDF chez les patients subissant une implantation de S-ICD dans laquelle les composants du système S-ICD sont positionnés de manière optimale. Le positionnement du S-ICD sera évalué à l'aide du score PRAETORIAN. Le score PRAETORIAN a été développé pour évaluer systématiquement la position des composants du système S-ICD qui déterminent le seuil de défibrillation sur la radiographie thoracique postopératoire.
Le score PRAETORIAN estime le risque d'échec de la conversion :
*score entre ≥30 et <90 = risque faible
*score entre ≥90 et <150 = risque intermédiaire
*score ≥150 = risque élevé
Au total, 965 patients devant bénéficier d'une implantation de novo de S-ICD sans contre-indication pour l'une ou l'autre de stratégie de TDF seront randomisés entre l'implantation standard de S-ICD avec TDF et l'implantation de S-ICD sans TDF mais avec une évaluation de la position de l'implant à l'aide du score PRAETORIAN.
Les critères d'inclusion étaient les suivants : patients âgés de plus de 18 ans, répondant aux recommandations actuelles en matière de traitement par DAI et ayant l'intention de subir une procédure d'implantation de novo d'un S-ICD ; les patients doivent passer le test de sélection du S-ICD conformément à la routine locale ; les patients disposés à donner leur consentement éclairé et qui sont en mesure de le faire. Les critères d'exclusion étaient les suivants : patients présentant un thrombus intracardiaque, fibrillation auriculaire sans anticoagulation appropriée, grossesse, autres contre-indications pour le TDF à la discrétion du médecin, espérance de vie inférieure à 12 mois, transplantation cardiaque dans les 12 mois et patients porteurs d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche. Le résultat principal était l'échec du premier choc approprié lors d'un épisode d'arythmie spontanée.
Résultats : La validation prospective du score PRAETORIAN dans le bras TDF sera publiée dans le HRS 2023. Les objectifs secondaires comprennent, entre autres, les complications liées au TDF, événements et procédures supplémentaires après l'implantation, score PRAETORIAN au fil du temps/courbe d'apprentissage.
Analyse primaire : échec du premier choc dans un épisode spontané : les résultats sont attendus en 2025.
Conclusions : L'essai PRAETORIAN-DFT est un essai randomisé qui vise à obtenir des preuves scientifiques de l'omission en toute sécurité d'un TDF de routine après l'implantation d'un S-ICD chez les patients dont le dispositif est correctement positionné.
BRUGADA Randomisé : ablation épicardique pour prévenir la mort subite
Les anomalies électriques épicardiques représentent la caractéristique phénotypique du syndrome de Brugada (BrS). L'ablation du substrat épicardique arythmogène pourrait réduire la charge de TV/FV, évitant ainsi des thérapies récurrentes par le DAI. Cependant, au jour d’aujourd’hui, on dispose pas d’essai randomisé sur ce sujet.
L’objectif de cette étude était d’étudier l’efficacité de l’ablation par radiofréquence chez des patients atteints d’un BrS à haut risque dans la réduction de la charge arythmique.
Méthodologie
Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé monocentrique ayant inclus 150 patients atteints d’un syndrome de Brugada en prévention secondaire (ATCD mort subite ressuscitée et/ou de chocs appropriés par leur défibrillateur). Les patients ont été randomisés au hasard en 2 :1 pour recevoir une ablation épicardique (groupe ablation) où non (groupe DAI seul). La procédure d’ablation consistait en une cartographie épicardique et une ablation de l’activité électrique anormale (zone de potentiels tardifs).
Le critère de jugement principal de l'étude était l'absence de récidive de TV/FV pendant le suivi dans ces deux groupes.
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Résultats
150 patients ont été randomisés : 105 (groupe ablation) et 45 (groupe DAI seul). Après un suivi moyen de 30,5±21,2 mois, la récidive de TV/FV était de 5 % (1/20) et 43% (6/14) respectivement dans les groupes Ablation et DAI seul (p<0.001)..
Conclusion :
il s’agit du premier essai randomisé démontrant l’avantage de l’ablation du substrat épicardique dans la réduction de la charge arythmogène dans le BrS à haut risque. L'ablation pourrait devenir à l'avenir la véritable solution pour le traitement de cette pathologie.
