DR JABLOUN

La communication interatriale type sinus venosus (CIA SV) est un défect haut placé, au pied de la veine cave supérieure (VCS) associé souvent à un retour veineux pulmonaire anormal (RVPA) connecté à la VCS. Le traitement de cette malformation a longtemps été exclusivement chirurgical jusqu’à 2013 ou les premières tentatives de fermeture percutanée ont vu le jour. Les résultats préliminaires sont encourageants.

Principe de la procédure

La procédure consiste à placer un stent couvert dans la veine cave supérieure au pied du tronc veineux innominé. L’objectif du stenting couvert est triple :
1- drainage du retour veineux cave supérieur à l’oreillette droite,
2- tunnélisation du RVPA à l’OG,
3- la couverture du stent assure la continence et la correction du shunt.
La procédure est réalisée sous anesthésie générale avec guidage par échographie transœsophagienne.

L’étude de la faisabilité d’une fermeture percutanée de la CIA SV par reconstruction en 3D (à partir des données TDM) permet une analyse anatomique, une simulation virtuelle et même une simulation in vitro sur des modèles imprimés en 3D.

La procédure débute par un triple accès veineux : fémoral droit et gauche et jugulaire droit. La première étape consiste à créer un rail fémoro-jugulaire, à l’aide d’un guide rigide qui permettra d’acheminer le stent serti manuellement sur un ballon dans la zone d’intérêt et de le déployer. Un abord trans-septal additionnel par voie veineuse fémorale gauche est réalisé pour monitorer et protéger le RVPA en passant par l’OG.

Un test au ballon est réalisé au diamètre cible du stent pour confirmer l’absence de compression du RVPA et confirmer la faisabilité de la procédure. Au décours de l’inflation du ballon, la pression dans le RVPA ainsi que le flux de la veine pulmonaire en ETO et en angiographie sont contrôlés.

Par la suite, un stent couvert (5-8cm) manuellement serti sur un ballon est déployé sur la zone cible en 2 temps. Après avoir testé sa stabilité et son bon positionnement, la partie inférieure est évasée à l’aide d’un ballon pour assurer l’étanchéité.

Il y’a plusieurs observations et innovations notables, notamment la nécessité d'un stent d'ancrage non couvert pour sécuriser l’atterrissage du stent couvert, le positionnement d'un ballonnet à haute pression dans les veines pulmonaires droites pendant l'implantation pour prévenir l'obstruction veineuse pulmonaire (Le stent vient alors se mouler sur ce ballon de protection lors de son déploiement) et l'utilisation d'une approche trans-septale pour passer dans l'oreillette gauche et les veines pulmonaires droites .

L’absence de shunt résiduel est vérifiée par le guidage échocardiographique. La bonne perméabilité du RVPA, redirigé à l’OG, est vérifiée.

Conclusion:

La fermeture percutanée de la CIA sinus venosus est efficace et réalisable lorsque l’anatomies du patient est favorable.