Message Clé : En suivant le protocole standardisé de l’HFA dans le traitement des insuffisances cardiaques aigues congestives, il est possible d’intensifier la réponse aux diurétiques et secondairement raccourcir la durée d’hospitalisation.

 Problématique : l’insuffisance cardiaque aigue (ICA) congestive est traitée par les diurétiques de l’anse sur la base d’opinion d’experts quant aux doses et au type d’administration. Un document de position de la Heart Failure Association (HFA) a proposé une stratégie diurétique pharmacologique par étapes pour augmenter la réponse diurétique et obtenir une décongestion rapide. Cependant, aucune étude n'a évalué ce protocole de manière prospective.

Méthodologie : L’étude ENACT-HF est une cohorte internationale, multicentrique (18 centres), non randomisée, en ouvert. Il s’agit d’une étude pragmatique, concernant les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aigue et qui sont déjà sous diurétiques de l’anse de façon chronique (au moins 40 mg/j pendant au moins 1 mois. Les autres critères d’inclusion comportaient : au moins un signe de surcharge volumique (œdèmes, ascite, épanchement pleural) ; l’élévation des taux de BNP>250ng/L ou NT pro BNP>1000 pg/L. Ils ont été exclus, les patients en état de choc cardiogénique ou hypotension sévère < 90mmHg, les patients hémodialysés ou greffés du rein et ceux nécessitant ou susceptibles de nécessiter l’usage d’agents inotropes 

L’étude a été planifiée sur deux phases. Durant la première, tous les centres vont continuer à traiter leurs patients consécutifs de façon habituelle selon les protocoles locaux. Au cours de la phase 2, et de façon consécutive, tous les centres vont suivre le protocole standardisé de diurétiques publié par l’HFA. Ce protocole consiste en une injection intraveineuse du double de la dose de routine de furosémide, suivie d’un dosage du sodium urinaire sur échantillon à h2 et du débit urinaire à h6. Les doses ultérieures des diurétiques seraient ajustées selon ces mesures.

Le critère de jugement primaire était la natriurèse après un jour. Les critères secondaires comportaient, natriurèse à j2, la variation du score de congestion, variation du poids, mortalité intra hospitalière et durée d’hospitalisation.

Résultats :

En appliquant le protocole standardisé proposé par HFA, le critère de jugement primaire, à savoir la natriurèse à j1, a été significativement amélioré : la natriurèse à j1 était en moyenne, 282 mmol Vs 174 mmol selon les soins de routine non standardisés (Mean ratio 1.64, IC95% [1.37 ;1.95] ; p<0.001). Quant aux critères secondaires, la réduction de la durée d’hospitalisation était significative avec une moyenne de séjour passant de 7 à 5.8 jours (Mean ratio 0.87, IC 95% [0.77-0.99] ; p=0.036). Par contre, les variations du poids et du score de congestion n’étaient pas significatives, ce qui est expliqué, en partie, par le design pragmatique de l‘étude.

Conclusion : L’étude ENACT-HF a permis d’évaluer le protocole standardisé par étapes proposé par la HFA. Elle a montré prospectivement l’utilité de l’évaluation précoce de la réponse aux diurétiques par la natriurèse ce qui permettait l’intensification précoce des doses de diurétiques IV. Le rationnel était de permettre une diminution de la vitesse de recharge plasmatique pendant la décongestion. Cependant, il est à noter que durant la phase 2, les patients étaient significativement plus traités par anti aldostérone et les anti SGLT-2. Ainsi, d’autres études randomisées seraient intéressantes pour vérifier ces résultats.