1-OPT-BIRISK : Traitement antiplaquettaire optimal pour les patients présentant un risque hémorragique et ischémique élevé.
L'étude OPT-BIRISK a montré que chez les patients à haut risque hémorragique et ischémique ayant bénéficié avec succès une DAPT de 9 à 12 mois avec de l'aspirine et du clopidogrel après une ICP avec DES pour un SCA, la monothérapie par clopidogrel est supérieure à la poursuite de la DAPT pendant 9 mois supplémentaires ; des réductions ont été observées à la fois dans les événements ischémiques et hémorragiques.
L'objectif de l'étude était de comparer la sécurité et l'efficacité du clopidogrel en monothérapie par rapport à une double thérapie antiplaquettaire (DAPT) avec de l'aspirine et du clopidogrel comme traitement d'entretien après 9 à 12 mois de DAPT suite à une intervention coronarienne percutanée (ICP) avec stent à élution de médicaments (DES) pour un syndrome coronarien aigu (SCA).
Méthodologie de l'étude
Les patients éligibles ont été randomisés en double aveugle 1:1 pour recevoir soit une monothérapie par clopidogrel (n = 3 850), soit une DAPT continue par aspirine et clopidogrel (n = 3 850) pendant 9 mois supplémentaires après avoir terminé avec succès une DAPT de 9 à 12 mois après l'ICP initiale. Les deux groupes sont ensuite passés à l'aspirine en monothérapie pendant 3 mois supplémentaires.
Nombre total de participants : 7 758
Durée du suivi : 9 mois
Critères d'inclusion :
Patients atteints de SCA subissant une ICP (DES de nouvelle génération) et terminant 9 à 12 mois de DAPT
Patients âgés de 18 à 85 ans
Les patients âgés de moins de 65 ans doivent répondre à au moins un des critères cliniques suivants de risque hémorragique élevé et à au moins un des critères cliniques suivants de risque ischémique élevé ; les patients âgés de 65 à 75 ans doivent répondre à l'un des critères cliniques suivants de risque hémorragique élevé ou de risque ischémique élevé.
Critères cliniques de risque hémorragique élevé :
≥75 ans
Femme
Anémie ferriprive
Antécédents d'accident vasculaire cérébral (hémorragique ou ischémique)
Traitement médical du diabète en cours (hypoglycémiants oraux ou insuline sous-cutanée)
Maladie rénale chronique (DFGe <60 ml/min ou clairance de la créatinine <60 ml/min)
Critères cliniques de risque ischémique élevé :
≥75 ans
Lésions coronaires multiples
Lésions cibles nécessaires à la pose d'un stent d'une longueur totale >30 mm
Lésions cibles thrombotiques
Les lésions de bifurcation sont Medina 0, 1, 1 ou 1, 1 et 1, avec des stents implantés à la fois dans la branche principale et dans la branche latérale.
Lésions de l'artère coronaire principale gauche (≥50 %) ou de l'artère LAD proximale (≥70 %)
Plaques calcifiées nécessitant une excision endovasculaire
SCA avec troponine positive
Antécédent d'infarctus du myocarde (IM), d'accident vasculaire cérébral ischémique, de maladie artérielle périphérique (MAP) diagnostiquée ou de revascularisation due à une maladie coronarienne ou à une MAP.
IM récurrent, revascularisation, thrombose de stent, accident vasculaire cérébral au cours des 9 derniers mois
Traitement médical du diabète en cours (hypoglycémiants oraux ou insuline sous-cutanée)
Maladie rénale chronique (DFGe <60 ml/min ou clairance de la créatinine <60 ml/min)
Critères d'exclusion :
Interruption ou arrêt du traitement DAPT au cours des 6 derniers mois en raison d'effets indésirables (hémorragie ou ischémie) ou d'autres conditions.
Plan de chirurgie dans les 90 jours
Programme de revascularisation coronaire (chirurgicale ou interventionnelle) dans les 90 jours
Insuffisance rénale dépendante de la dialyse
Insuffisance hépatique modérée ou sévère (2 fois la limite supérieure de la normale pour l'ALT ou l'AST)
Espérance de vie <1 an
Incapacité ou refus de fournir un consentement éclairé
Femmes en âge de procréer
Numération plaquettaire <100 000/mm3
Sujets sous warfarine ou traitement anticoagulant similaire
Principaux résultats :
Le critère d'évaluation principal, à savoir les saignements cliniquement pertinents (Bleeding Academic Research Consortium [BARC] 2, 3 ou 5) à 9 mois pour le clopidogrel en monothérapie par rapport au DAPT, était de 2,5 % contre 3,3 % (rapport de risque [RR] 0,75, intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,57-0,97, p = 0,03). Le taux d'hémorragie BARC 3, 5 était de 0,5 % contre 0,7 % (p > 0,05).
Résultats secondaires pour le clopidogrel en monothérapie par rapport au DAPT :
Événements cardiovasculaires indésirables majeurs (décès toutes causes confondues, IDM, AVC et revascularisation cliniquement indiquée) : 2,6 % vs. 3,5 % (HR 0,74, 95% CI 0,57-0,96, p = 0,02)
Mortalité toutes causes confondues : 0,3 % vs. 0,5 % (p > 0,05)
Accident vasculaire cérébral ischémique : 0,7 % vs. 0,8 % (p > 0,05)
Thrombose de l'endoprothèse : 0,05% vs. 0,03% (p > 0,05)
Interprétation :
Les résultats de cet essai indiquent que, chez les patients à haut risque hémorragique et ischémique ayant suivi avec succès une DAPT de 9 à 12 mois à base d'aspirine et de clopidogrel après une ICP par DES pour un SCA, la monothérapie par clopidogrel est supérieure à la poursuite de la DAPT pendant 9 mois supplémentaires ; des réductions ont été observées à la fois dans les événements ischémiques et hémorragiques.
Ces résultats sont intéressants et importants. Dans l'essai DAPT, la poursuite du DAPT au-delà de 12 mois (jusqu'à 30 mois) était supérieure à la monothérapie par aspirine pour les événements ischémiques, mais associée à un risque plus élevé de saignement. Les études indiquent un chevauchement entre les patients présentant un risque hémorragique et ischémique élevé ; l'essai actuel suggère que la monothérapie par clopidogrel pourrait être une meilleure stratégie d'entretien pour ces patients. La durée exacte du traitement par le clopidogrel (à vie ?) et son efficacité par rapport à l'aspirine pour le traitement d'entretien ne sont pas claires, bien que de plus en plus de données suggèrent que les inhibiteurs de P2Y12 pourraient être meilleurs que l'aspirine pour la prévention secondaire dans une perspective à long terme.
2-ARREST : Stratégies avancées de reperfusion en cas d'arrêt cardiaque réfractaire
L'essai ARREST a montré que l'ECMO était supérieure aux soins avancés de réanimation cardiaque l'ACLS standard pour améliorer la survie jusqu'à la sortie de l'hôpital.
Description :
L'objectif de l'essai était d'évaluer l'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) initiée dans le Cathlab par rapport aux soins avancés de réanimation cardiaque (ACLS) standard chez les patients ayant subi un arrêt cardiaque extrahospitalier et une fibrillation ventriculaire réfractaire.
Conception de l'étude
Randomisée, Parallèle, En ouvert
Les patients présentant un arrêt cardiaque extrahospitalier et une fibrillation ventriculaire réfractaire ont été randomisés entre l'ECMO (n = 15) et les soins intensifs de réanimation cardiaque standard (n = 15). Les patients randomisés pour l'ECMO ont été immédiatement achelinés au cathlab après leur arrivée à l'hôpital.
L'ECMO a été mise en place et une coronarographie a été réalisée, sauf si le patient a été déclaré mort à l'arrivée (CO2 final <10 mm Hg, PaO2 <50 mm Hg ou saturation en oxygène <85%, ou acide lactique >18 mmol/L). Les patients arrivés au laboratoire de cathétérisme avec un pouls ont subi une coronarographie immédiate et une revascularisation coronaire, le cas échéant.
Critères d'inclusion :
Arrêt cardiaque extrahospitalier et fibrillation ventriculaire réfractaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls.
Pas de retour de la circulation spontanée après trois chocs
Réanimation cardio-pulmonaire automatisée à l'aide d'un système d'arrêt cardiaque de l'université de Lund
Temps de transfert estimé inférieur à 30 minutes
Critères d'exclusion :
Ordre de ne pas réanimer
Blessure contondante, pénétrante ou liée à une brûlure
Noyade
Overdose connue
Grossesse connue
Prisonnier
Résident d'une maison de retraite
Présence d'un bracelet d'étude opt-out
Indisponibilité du laboratoire de cathétérisme
Cancer en phase terminale
Contre-indications à l'angiographie urgente
Allergies aux produits de contraste
Hémorragie gastro-intestinale ou interne active
Caractéristiques de la population :
Nombre total de participants : 30
Durée du suivi : 6 mois
Âge moyen des patients : 59 ans
Pourcentage de femmes : 17
Pourcentage de diabétiques : 20
Dans le groupe ECMO, 80 % des patients ont bénéficié d'une ECMO.
Le nombre total d'endoprothèses posées était de 2 (0,7 %).
Principaux résultats :
Le résultat principal, la survie jusqu'à la sortie de l'hôpital, a été atteint chez 43 % des patients du groupe ECMO, contre 7 % des patients du groupe ACLS standard (probabilité postérieure = 0,99).
Résultats secondaires :
Survie à 6 mois : 43 % du groupe ECMO contre 0 % du groupe ACLS standard (p = 0,0063).
Interprétation :
Chez les patients ayant subi un arrêt cardiaque extrahospitalier et une fibrillation ventriculaire réfractaire, l'initiation de l'ECMO dans le laboratoire de cathétérisme et l'angiographie coronaire ont été supérieures à l'ACLS standard. Dans le groupe ECMO, la fréquence des interventions coronariennes percutanées était faible. L'ECMO a été associée à un taux de survie plus élevé jusqu'à la sortie de l'hôpital et à 6 mois par rapport à l'ACLS standard. Cet essai a été interrompu parce que l'ECMO n'a pas apporté de bénéfice en termes de survie.
L'ECMO précoce permet d'atteindre trois objectifs : 1) normaliser la perfusion ; 2) donner le temps d'identifier et de traiter la maladie coronarienne grave, qui est la cause la plus fréquente d'arrêt cardiaque ; et 3) fournir un pont vers le rétablissement dans l'unité de soins intensifs en cas de défaillance prévisible de plusieurs organes.
3-DICTATE-AHF Efficacité et sécurité de la dapagliflozine dans l'insuffisance cardiaque aiguë
L'étude DICTATE-AHF a montré que chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë nécessitant un traitement intraveineux par diurétique de l'anse, l'efficacité du diurétique avait tendance à augmenter avec l'ajout de la dapagliflozine par rapport au placebo.
Description :
L'objectif de l'étude était de déterminer l'efficacité et la sécurité de l'ajout de la dapagliflozine, inhibiteur du sodium-glucose cotransporteur-2 (SGLT2), au traitement par diurétique de l'anse par voie intraveineuse (IV) chez les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë décompensée (ICAD).
Méthodologie de l'étude
Randomisée-Multicentrique-En ouvert
Des patients atteints de diabète sucré de type 2 et hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë, quelle que soit leur fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG), ont été randomisés pour recevoir un traitement diurétique de l'anse par voie intraveineuse protocolaire avec l'ajout de 10 mg/jour de dapagliflozine (n = 119) ou d'un placebo (n = 119). Le protocole de l'essai a été modifié en septembre 2021 afin d'inclure également des patients non atteints de DM. L'essai a été mené en ouvert afin de permettre l'ajustement de l'insulinothérapie et de minimiser le risque d'hypoglycémie avec la dapagliflozine.
Critères d'inclusion :
Âge ≥18 ans
ADHF déterminé par : 1) deux signes/symptômes : œdème périphérique, ascite, pression veineuse jugulaire >10 mm Hg, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, prise de poids ≥5 livres, congestion pulmonaire à l'imagerie ; OU 2) pression de coin capillaire pulmonaire >19 mm Hg plus un signe/symptôme.
Utilisation anticipée ou active d'un diurétique de l'anse par voie intraveineuse
Débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) ≥25 ml/min/1,73 m2 (modifié en septembre 2021).
Critères d'exclusion :
DM de type 1
Glycémie ≤80 mg/dL
Soutien inotrope IV
Antécédents d'acidocétose diabétique
Incapacité à effectuer des pesées debout ou à enregistrer avec précision le débit urinaire
Traitement ambulatoire chronique par diurétiques de l'anse et diurétiques thiazidiques combinés
Utilisation chronique de dapagliflozine ≤24 heures avant la randomisation.
Caractéristiques de la population
Nombre total de participants : 238
Durée du suivi : 30 jours
Âge médian des patients : 65 ans
Pourcentage de femmes : 39%
Pourcentage de patients atteints de diabète de type 2 : 71 %.
Pourcentage de FEVG ≤40% : 52%
DFGe médian : 53 ml/min/1,73 m2
Dose initiale de furosémide IV : 80 mg
Principaux résultats :
Le résultat principal, l'efficacité diurétique calculée comme le changement de poids cumulatif divisé par la dose cumulative de diurétique de l'anse et exprimée en kg/40 mg d'équivalent furosémide IV, pour la dapagliflozine par rapport au placebo à 5 jours, était : rapport de cotes 0,65 (intervalle de confiance à 95 % 0,41-1,01), p = 0,06.
La dose cumulative médiane de diurétique de l'anse, dapagliflozine vs. placebo : 800 vs. 560 mg, p = 0,006.
Résultats secondaires pour la dapagliflozine par rapport au placebo à 30 jours :
Aggravation de l'insuffisance cardiaque pendant l'hospitalisation de référence : 3 % vs. 3 %.
Réadmission pour ICA ou DM : 6% vs. 7%
Résultats de sécurité pour la dapagliflozine vs. le placebo à 30 jours :
Acidocétose diabétique : 0% vs. 0%
Hypotension symptomatique : 2% vs. 3%
Hypoglycémie : 6% vs. 8%
Infection génito-urinaire : 0% vs. 0,01%
Variation médiane du DFGe : -2 vs. -3 ml/min/1,73 m2
Résultats exploratoires pour la dapagliflozine vs. le placebo à 5 jours :
Natriurèse de 24 heures : 50 vs. 35 mmol/40 mg IV de furosémide (p = 0,025)
Diurèse de 24 heures : 634 vs 403 ml/40 mg de furosémide IV (p = 0,005)
Interprétation :
L'essai DICTATE-AHF démontre une tendance à l'augmentation de l'efficacité diurétique avec l'ajout de la dapagliflozine par rapport au placebo chez les patients admis en raison d’une IC aigue et nécessitant des diurétiques de l'anse par voie IV.
Bien que le résultat principal ne soit pas significatif, l'augmentation de l'efficacité diurétique et de la diurèse cumulative observée est cohérente avec celle précédemment associée à l'empagliflozine dans l'étude EMPULSE et dans l'étude EMPAG-HF, plus petite et unicentrique. Aucune modification des réadmissions à 30 jours n'a été constatée.
Les inhibiteurs de la SGTL2 font partie intégrante du traitement médical recommandé pour l'insuffisance cardiaque aiguë. L'instauration d'emblée du traitement au cours de l'ADHF, plutôt que de le retarder en milieu ambulatoire, semble être sûre mais aussi potentiellement bénéfique. D'autres études à grande échelle pourraient être indiquées pour confirmer les résultats exploratoires positifs d'une décongestion plus importante et plus rapide suggérés par les données actuelles.
Références :
Présenté par le Dr Zachary Cox au congrès de la Société européenne de cardiologie, Amsterdam, Pays-Bas, 28 août 2023.
4-PUSH-AHF : Traitement diurétique guidé par la natriurèse dans l'insuffisance cardiaque aiguë
L'essai PUSH-AHF a montré que la thérapie guidée par la natriurèse améliore la natriurèse ; cependant, cette stratégie n'a pas amélioré les résultats cliniques.
Description :
L'objectif de l'essai était d'évaluer la thérapie guidée par la natriurèse par rapport aux soins habituels chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë décompensée.
Conception de l'étude
Randomisée, Parallèle, En ouvert
Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë décompensée ont été randomisés entre le traitement par natriurèse (n = 150) et les soins habituels (n = 160). Dans le groupe natriurèse guidée, le sodium urinaire a été évalué à 2, 6, 12, 18, 24 et 36 heures. Le traitement diurétique a été intensifié si le taux de sodium urinaire était faible (<70 mmol/L).
Critères d'inclusion :
Patients admis pour insuffisance cardiaque aiguë décompensée
Traitement prévu avec un diurétique de l'anse
Caractéristiques de la population :
Nombre total de participants : 310
Durée du suivi : 180 jours
Âge moyen des patients : 74 ans
Pourcentage de femmes : 45%
Principaux résultats :
Le résultat co-primaire, la natriurèse à 24 heures, était de 409 mmol dans le groupe guidé par la natriurèse contre 345 mmol dans le groupe de soins habituels (p = 0,0061).
Le résultat co-primaire de la mortalité toutes causes confondues ou de l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 180 jours était de 31 % dans le groupe natriurèse guidée contre 31 % dans le groupe soins habituels (p = 0,70).
Interprétation :
Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë décompensée, la thérapie guidée par la natriurèse améliore la natriurèse par rapport aux soins habituels. La thérapie guidée par la natriurèse n'a pas amélioré les résultats cliniques. Cette stratégie mérite d'être étudiée plus avant.
5-NITRATE-CIN : Le nitrate inorganique améliore-t-il la sécurité de la coronarographie chez les patients présentant une atteinte rénale ?
Le nitrate inorganique a réduit la néphropathie induite par le contraste (CIN), amélioré les résultats rénaux et réduit les événements cardiaques par rapport au placebo chez les patients avec atteinte rénale subissant une coronarographie pour un syndrome coronarien aigu, selon les résultats de l'essai NITRATE-CIN présentés au Congrès 2023 de l'ESC.
NITRATE-CIN est un essai en double aveugle, randomisé et contrôlé par placebo, mené à l'université Queen Mary de Londres et à l'hôpital St Bartholomew de Londres, au Royaume-Uni.
Les patients ont été randomisés avec un rapport 1:1 pour recevoir une fois par jour des gélules de nitrate de potassium (12 mmol) ou de placebo (chlorure de potassium) pendant 5 jours.
Le critère d'évaluation principal était l'incidence de la CIN (augmentation de la créatinine de ³0,3 mg/dl ou ³26,5 mmol/L dans les 48 heures ou ³1,5 fois dans la semaine), telle que définie par les critères KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) pour les lésions rénales aiguës.
Les résultats secondaires comprenaient la fonction rénale (DFGe) à 3 mois, les taux d'infarctus du myocarde procédural et les événements cardiaques indésirables majeurs (MACE, un composite de décès, d'infarctus du myocarde non fatal et de revascularisation non programmée) à 12 mois.
Les soins standard pour la prévention de la CIN dans les deux groupes correspondaient aux recommandations de l'ESC (hydratation avant et après la coronarographie, utilisation de produits de contraste faiblement osmolaires).
Les auteurs ont randomisé un total de 640 patients sur une période de trois ans pour recevoir 12 mmol de nitrate de potassium inorganique (n=319) ou des capsules de placebo (n=321) par jour pendant cinq jours.
L'âge moyen des participants à l'essai était de 71 ans, environ 73 % étaient des hommes, 75 % étaient de race blanche, 46 % étaient diabétiques et 56 % souffraient d'une maladie rénale chronique. Le suivi médian était d'un an.
Les résultats globaux ont montré que le traitement par nitrate inorganique réduisait de manière significative les taux de CIN par rapport au placebo (9,1 % contre 30,5 %, respectivement).
Cette différence a persisté après ajustement de la concentration de créatinine de base et de l'état diabétique.
En outre, les résultats secondaires ont été améliorés avec le nitrate inorganique par rapport au placebo, avec des taux inférieurs d'infarctus du myocarde procédural (2,7 % contre 12,5 %), une amélioration de la fonction rénale à trois mois et une réduction de la MACE à un an (9,1 % contre 18,1 %).
6-L'étude ONCO DVT : 12 mois d'edoxaban chez les patients cancéreux présentant une TVP distale isolée?
Douze mois d'edoxaban sont supérieurs à trois mois pour la réduction des événements thrombotiques chez les patients atteints de cancer et de thrombose veineuse profonde distale (TVP), selon étude présentée dans une session Hot Line au Congrès 2023 de l'ESC1.
Le traitement de base de la TVP est l'anticoagulation. Cependant, les stratégies optimales d'anticoagulation pour les patients cancéreux atteints de TVP distale isolée ne sont pas encore établies. L'étude ONCO DVT a été le premier essai randomisé à comparer deux durées de traitement différentes de l'edoxaban, un inhibiteur oral du facteur Xa, pour le traitement de la TVP distale isolée chez les patients atteints de cancer.
L'essai de supériorité multicentrique, ouvert, en aveugle, a été conçu pour comparer un traitement de 12 mois à un traitement de 3 mois par l'edoxaban.
L'essai a recruté des patients atteints d'un cancer actif et d'une TVP distale isolée nouvellement diagnostiquée. Le diagnostic de TVP a été confirmé par une échographie de compression.
Les patients étaient exclus :
- s'ils prenaient un traitement anticoagulant au moment de la randomisation,
- s'ils avaient une contre-indication à l'edoxaban,
-si leur pronostic était de trois mois ou moins
-ou s'ils souffraient d'une embolie pulmonaire.
Entre avril 2019 et juin 2022, un total de 604 patients ont été inclus dans 60 institutions au Japon. L'âge moyen des participants était de 70,8 ans et 433 patients (72%) étaient des femmes.
Le site de cancer le plus fréquent était les ovaires (14%), suivi de l'utérus (13%), du poumon (11%), du côlon (9%) et du pancréas (8%). Les autres types de cancer étaient l'estomac (5 %), le sang (5 %) et le sein (5 %).
Les patients ont été randomisés dans un rapport 1:1 pour recevoir 12 mois d'edoxaban ou 3 mois d'edoxaban.
L'édoxaban a été administré par voie orale à une dose fixe de 60 mg une fois par jour, ou à une dose plus faible de 30 mg une fois par jour chez les patients dont la clairance de la créatinine est comprise entre 30 et 50 ml/minute, ou dont le poids corporel est inférieur ou égal à 60 kg, ou chez ceux qui reçoivent un traitement concomitant par un inhibiteur de la glycoprotéine P.
Le critère d'évaluation principal était la récidive symptomatique.
Le critère d'évaluation principal était la récidive symptomatique d'une thrombo-embolie veineuse (TEV) ou le décès lié à une TEV à 12 mois.
Le critère d'évaluation secondaire était un événement hémorragique majeur défini selon les critères de la Société internationale de thrombose et d'hémostase (ISTH) à 12 mois.
Le critère d'évaluation principal est survenu chez 3 des 296 patients (1,0 %) dans le groupe edoxaban à 12 mois et chez 22 des 305 patients (7,2 %) dans le groupe edoxaban à 3 mois (odds ratio [OR], 0,13 ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,03 à 0,44).
Des hémorragies majeures sont survenues chez 28 des 296 patients (9,5 %) du groupe édoxaban 12 mois et chez 22 des 305 patients (7,2 %) du groupe édoxaban 3 mois (OR, 1,34 ; IC à 95 %, 0,75 à 2,41).
Les analyses de sous-groupes pré-spécifiés en fonction de l'âge, du poids corporel et de la fonction rénale n'ont pas affecté les estimations du critère d'évaluation principal.
7-Méta-analyse : SGLT 2i chez les patients hospitalisés pour COVID-19, y a-t-il un bénéfice ?
Les inhibiteurs du sodium glucose co-transporteur-2 (SGLT2) n'entraînent pas une réduction de la mortalité toutes causes confondues à 28 jours par rapport aux soins habituels ou au placebo chez les patients hospitalisés pour COVID-19, selon une méta-analyse présentée lors d'une session Hot Line au Congrès 2023 de l'ESC1.
La méta-analyse a évalué les effets des inhibiteurs du SGLT2 par rapport aux soins habituels ou au placebo sur la mortalité toutes causes confondues à 28 jours (le critère principal) et sur d'autres critères d'efficacité chez les patients hospitalisés pour un COVID-19.
Le principal critère d'évaluation de la sécurité était l'acidocétose à 28 jours.
Les essais ont été identifiés par des recherches systématiques sur clinicaltrials.gov, EudraCT et le registre ISRCTN entre novembre 2022 et janvier 2023.
Les investigateurs de chaque essai ont fourni des données sommaires préspécifiées sur les résultats, globaux et au sein des sous-groupes d'intérêt.
Trois essais éligibles ont été inclus (DARE-19, RECOVERY et ACTIV-4A).
Dans l'ensemble, ces essais ont randomisé 6 096 participants (3 025 aux inhibiteurs du SGLT2 et 3 071 aux soins habituels ou au placebo) aux États-Unis, au Royaume-Uni, au Brésil, au Canada, au Mexique, en Argentine, en Inde, en Espagne, au Népal, en Indonésie, au Viêt Nam, en Afrique du Sud et au Ghana.
L'âge moyen des participants était compris entre 62 et 73 ans, 2 381 patients (39 %) étaient des femmes et 1 547 (25 %) souffraient de diabète de type 2 au moment de la randomisation.
28 jours après la randomisation, on comptait 351 décès parmi les 3 025 patients randomisés pour recevoir un inhibiteur du SGLT2 et 382 décès parmi les 3 071 patients randomisés pour recevoir les soins habituels ou un placebo.
L'odds ratio (OR) résumé était de 0,93 (intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,79-1,08 ; p=0,33) pour les inhibiteurs du SGLT2,.
Cela correspondait à un risque absolu de mortalité de 11,7 % pour les inhibiteurs du SGLT2 par rapport à un risque de mortalité supposé de 12,4 % pour les soins habituels ou le placebo.
En ce qui concerne les critères d'évaluation secondaires, les données sur la mortalité à l'hôpital et à 90 jours, toutes causes confondues, n'étaient disponibles que pour deux essais sur trois (DARE-19 et ACTIV-4A), mais les résultats étaient similaires (OR 0,85, IC à 95 % 0,60-1,22, p=0,37 ; et hazard ratio 0,82, IC à 95 % 0,62-1,10, p=0,18, respectivement). Les résultats étaient également similaires pour les critères secondaires d'évolution vers une lésion rénale aiguë, la nécessité d'une dialyse ou le décès (OR 0,92, IC à 95 % 0,79-1,06, p=0,26) et d'évolution vers une ventilation mécanique invasive, une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) ou le décès (OR 0,90, IC à 95 % 0,78-1,04, p=0,16), tous deux évalués au bout de 28 jours.
Le principal critère de sécurité, à savoir l'acidocétose à 28 jours, a été observé chez 7 et 2 patients, respectivement, ayant reçu des inhibiteurs du SGLT2 et le traitement habituel ou le placebo. Dans l'ensemble, l'incidence des événements indésirables graves signalés était équilibrée entre les groupes de traitement.
èDans cette méta-analyse prospective d'essais contrôlés randomisés évaluant plus de 6 000 patients hospitalisés pour COVID-19, nous n'avons trouvé aucune preuve convaincante que l'administration d'inhibiteurs du SGLT2, par rapport aux soins habituels ou au placebo, réduise la mortalité toutes causes confondues à 28 jours, ou améliore les autres résultats d'efficacité pré-spécifiés.
Ces résultats ne soutiennent pas l'utilisation des inhibiteurs du SGLT2 comme traitement standard dans ce contexte clinique. Aucun nouveau signal de sécurité n'a été observé avec l'utilisation des inhibiteurs du SGLT2 dans cette population de patients, et leur arrêt systématique pendant une maladie aiguë chez les patients qui les reçoivent pour d'autres indications telles que l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance rénale chronique ou le diabète de type 2 ne semble pas être justifié ????.
8-L'essai RIGHT : anticoagulation post-procédurale ( PPA) après angioplastie primaire, y a-t-il un bénéfice ?
L'anticoagulation après une intervention coronarienne percutanée primaire (ICP) ne prévient pas les effets indésirables chez les patients souffrant d'un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), selon l’étude RIGHT présentée lors d'une session Hot Line au Congrès 2023 de l'ESC.
Les guidelines de l'ESC recommandent l'utilisation d'une anticoagulation intraveineuse pendant l'ICP primaire avec de l'héparine non fractionnée, de l'énoxaparine ou de la bivalirudine chez les patients présentant un STEMI.
Aucune étude randomisée n'a évalué le rapport bénéfice/risque de l'arrêt ou de la prolongation de l'anticoagulation après l'intervention. Certaines données du real life suggèrent que l’anticoagulation est fréquemment utilisée après l'ICP primaire et qu'elle peut être associée à une amélioration des résultats.
L'essai RIGHT était un essai de supériorité multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, mené dans le cadre d'une collaboration entre deux organismes de recherche universitaires, le groupe CREATE (Chine) et le groupe ACTION (France).
Il a été conçu pour vérifier si l'utilisation systématique d'une faible dose d’anticoagulation (énoxaparine, héparine non fractionnée ou bivalirudine) était supérieure au placebo après une ICP primaire pour un STEMI dans la pratique contemporaine.
L'essai a été mené dans 53 centres en Chine. Avant le début de l'essai, chaque centre a sélectionné l'un des trois schémas d'APS (énoxaparine 40 mg une fois par jour par voie sous-cutanée, héparine non fractionnée 10 unités/kg/heure par voie intraveineuse ajustée pour maintenir le temps de coagulation activé entre 150 et 220 secondes, ou bivalirudine 0,2 mg/kg/heure par voie intraveineuse). Les patients ont été randomisés avec un rapport 1:1 pour recevoir une faible dose de PPA ( postprocedural anticaogulation) ou un placebo correspondant pendant au moins 48 heures.
L'objectif principal d'efficacité était de démontrer la supériorité du PPA pour réduire le critère principal d'efficacité, à savoir le décès toutes causes confondues, l'infarctus du myocarde non fatal, l'accident vasculaire cérébral non fatal, la thrombose définitive du stent ou la revascularisation urgente de n'importe quel vaisseau dans les 30 jours.
Le principal objectif secondaire était d'évaluer l'effet de chaque régime d'anticoagulation spécifique (énoxaparine, héparine non fractionnée ou bivalirudine) sur le critère d'évaluation principal.
Le critère principal d'évaluation de la sécurité était le saignement majeur (défini comme un saignement de type 3 à 5 du Bleeding Academic Research Consortium [BARC]) à 30 jours.
Entre le 10 janvier 2019 et le 18 septembre 2021, un total de 2 989 patients atteints de STEMI subissant une ICP primaire ont été recrutés et randomisés.
L'âge moyen des patients était de 60,9 ans, 20,7 % étaient des femmes, 24,5 % souffraient de diabète sucré et 54,5 % d'hypertension.
Parmi les 2 989 patients à risque faible à intermédiaire randomisés dans le groupe PPA (n=1 494) ou dans le groupe placebo (n=1 495), le critère primaire d'efficacité a été atteint chez 37 patients (2,5 %), tant dans le groupe PPA que dans le groupe placebo (rapport de risque [RR], 1,00 ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,63 à 1,57).
Cependant, une interaction significative a été observée entre le type d'anticoagulant et le critère d'évaluation principal (p=0,015) : énoxaparine vs. placebo, HR 0,46, 95% CI 0,22 à 0,98 ; héparine non fractionnée vs. placebo, HR 3,71, 95% CI 1,03 à 13,28 ; et bivalirudine vs. placebo, HR 1,24, 95% CI 0,60 à 2,59. Il n'y a pas eu d'excès d'hémorragies majeures dans l'ensemble ou dans l'un des trois groupes d'anticoagulants.
èGlobalement, les résultats de l'essai RIGHT suggèrent que l'anticoagulation après une ICP primaire pour un STEMI est sûre mais ne semble pas réduire les événements ischémiques dans une population à risque faible à intermédiaire.
9-L'éssai DANPACE II : La stimulation auriculaire minimisée chez les patients souffrant d'un dysfonctionnement du nœud sinusal, reduit -elle le risque de FA ?
La réduction de la stimulation auriculaire ne prévient pas la fibrillation auriculaire chez les patients présentant un dysfonctionnement du nœud sinusal, selon une « Late Breaking Trial » présentée lors d'une session Hot Line au Congrès 2023 de l'ESC.
L'essai DANPACE II était un essai national, multicentrique, ouvert, contrôlé et randomisé conçu pour déterminer si une stimulation auriculaire minimisée réduit l'incidence de la fibrillation auriculaire chez les patients présentant un dysfonctionnement du nœud sinusal.
Les patients présentant un dysfonctionnement du nœud sinusal et une indication un PMK (DDD) ont été inclus dans 11 centres d'implantation de stimulateurs cardiaques au Danemark entre mai 2014 et juin 2021.
Les participants ont été randomisés dans un rapport 1:1 entre
èTous les patients ont été suivis pendant deux ans par télésurveillance et des visites ambulatoires ont été programmées après 3, 12 et 24 mois.
Le critère d'évaluation principal était les épisodes de fibrillation auriculaire d'une durée de plus de 6 minutes détectés par le stimulateur cardiaque au cours des 2 années de suivi.
Au total, 539 patients ont été inclus dans l'analyse.
L'âge médian était de 73 ans et 48% des patients étaient des femmes.
Après 2 ans, le critère d'évaluation principal s'est produit chez 248 (46 %) patients :
- chez 124 des 270 (46 %) patients assignés au DDDR-60
-et chez 124 des 269 (46 %) patients assignés au DDD-40 pour un rapport de risque (HR) de 0,97 (intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,76-1,25 ; p=0,83).
En ce qui concerne les critères d'évaluation secondaires, les épisodes de fibrillation auriculaire d'une durée supérieure à 6 heures ou 24 heures, l'évolution vers une fibrillation auriculaire permanente ou persistante, les cardioversions pour fibrillation auriculaire et la mortalité toutes causes confondues sont survenus à des taux similaires dans les deux groupes de traitement au cours des deux années de suivi.
À 12 mois, la qualité de vie et la performance au test de marche de 6 minutes étaient similaires dans les deux groupes.
Le critère d'évaluation composite de la sécurité, à savoir la syncope ou la présyncope, a été observé chez 94 patients (17 %) ; 33 ont été classés dans la catégorie des syncopes et 61 dans celle des présyncopes. Le nombre de patients ayant présenté une syncope ou une présyncope a été significativement plus élevé dans le groupe DDD-40 que dans le groupe DDDR-60 : 58 (22 %) contre 36 (13 %), respectivement, soit un HR de 1,71 (IC à 95 % 1,13-2,59 ; p=0,01).
Le taux de conversion était significativement plus élevé chez les patients randomisés dans le groupe DDD-40 que dans le groupe DDDR-60.
Parmi les 62 (23 %) patients qui sont passés du DDD-40 au DDDR-60, l'indication était une syncope ou une présyncope chez 18 (29 %) patients, une incompétence chronotrope chez 38 (61 %) patients et non spécifiée chez 5 (8 %) patients. Seuls 8 (3 %) patients du groupe DDDR-60 ont vu leur appareil reprogrammé à un débit de base inférieur. Quatre des 70 (6 %) croisements (un dans le groupe DDD-40 et trois dans le groupe DDDR-60) ont eu lieu à la demande du patient.
èLa réduction de la stimulation auriculaire chez les patients présentant un dysfonctionnement du nœud sinusal ne réduit pas l'incidence de la fibrillation auriculaire.
è La programmation d'une fréquence de base de 40 bpm sans stimulation adaptative augmente le risque de syncope ou de présyncope".
