L’atteinte athéromateuse est à évoquer de principe de par sa fréquence et son aspect non spécifique, cependant ce qui est remarquable dans cette angiographie est l’atteinte sévère et diffuse de l’artère interventriculaire antérieure contrastant avec un aspect lisse du reste du réseau coronaire, ceci nous amène à évoquer soit un spasme coronaire qui cèderait souvent par une injection endocoronaire de nitroglycérine ou bien à une dissection coronaire spontanée dont l’hématome spontané y représente une forme anatomopathologique bien particulière caractérisée par l’absence de ruptures intimales.
La présence d’au moins 3 de ces critères angiographiques nous permettent de retenir le diagnostic [1]:
- Absence de lésion athéromateuse sur l’ensemble du réseau coronaire
- Visualisation d’un flap endo luminal (= rupture intimale)
- Retenue de produit de contraste (tatouage) entre 2 injections (stagnation dans faux chenal)
- Début et/ou fin de l’anomalie angiographique en regard de la naissance d’une collatérale (point d’amarrage stoppant l’extension longitudinale de l’hématome et/ou dissection)
- Réduction lisse du diamètre luminal évocateur d’une compression extrinsèque par un hématome ou aspect de queue de radis.
Dans notre cas clinique, il s’agit d’une dissection spontanée type2 sous forme d’un hématome spontané étendue sur plus que 20 mm et jusqu’à distalité de l’artère [2].
Figure 1 : Classifications des Dissections spontanées [2]
Les techniques d’imagerie endocoronaire sont des examen clé qui nous permettent une meilleure détection des critères angiographiques
Chez cette patiente, nous avons utilisé l’échographie endocoronaire qui a montré (Figure 2) :
(1) (2) (3)
Figure 2 : Images IVUS (1) partie proximale de l’hématome au niveau de l’artère interventriculaire moyenne ; (2) partie moyenne de l’hématome au niveau de la jonction des segments moyen et distal de l’artère interventriculaire antérieure ; (3) partie distale de l’hématome au niveau de la du segment distal de l’artère interventriculaire antérieure
Partie centrale de l'image : la vraie lumière du vaisseau et le guide entrainant un cône d’ombre postérieur
En périphérie : la présence de croissant entre l’intima et la limitant élastique interne de la média dont l’échogénicité est variable dans différentes zones en fonction de l’état de liquéfaction de l’hématome. Il se situe entre 6h et 3h au niveau proximal de la lésion et évoluant de façon spiroïdale de sens horaire pour finir entre 3h et 12h au niveau de la partie distale, entraînant ainsi une réduction de la surface endoluminale de l’artère et un élargissement du diamètre inter-adventitiel de l’artère coronaire. Nous n’avons pas détecté de flap intimal ni de porte d’entrée.
Théoriquement, le choix de la stratégie thérapeutique[3], dépend essentiellement de
- L’état clinique du patient : La présence d’une ischémie évolutive ou récurrente et/ou d’une instabilité hémodynamique imposent un geste de revascularisation en urgence percutané ou bien chirurgical
- Des paramètres angiographique : la dissection du Tronc Artériel commun gauche ou bien des segments proximaux de deux axes coronaires impose le plus souvent le recours à la chirurgie indépendamment de l’état clinique du patient.
Dans le cas étudié, en dépit du caractère évolutif de l’ischémie (NSTEMI), aucune stratégie de revascularisation ne nous a semblé possible immédiatement devant le caractère extensif très diffus et distal de la dissection coronaire et nous avons opté vers une stratégie conservatrice.
Un contrôle 5 semaine plus tard a montré un aspect angiographique normal du réseau coronaire gauche (Figure 3) avec résorption complète de l’hématome en échographie endocoronaire (Vidéo 2).
Figure 3 : Angiographie de Contrôle après 5 semaines de traitement
1. Motreff P, Malcles G, Combaret N, Barber-Chamoux N, Bouajila S, Pereira B, et al. How and when to suspect spontaneous coronary artery dissection: novel insights from a single-centre series on prevalence and angiographic appearance. EuroIntervention [Internet]. 2017 2017/04// ; 12(18):[e2236-e43 pp.].
2. Saw J, Humphries K, Aymong E, Sedlak T, Prakash R, Starovoytov A, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection. Clinical Outcomes and Risk of Recurrence. 2017;70(9):1148-58.
3. Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C, al-Hussaini A, Bueno H, et al. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection. European heart journal. 2018.